II.6. Buscando el consenso entre diferentes opciones de diagnóstico y seguimiento de la EII

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA ELECCIÓN DE UNA PRUEBA DE IMAGEN

En la era de los tratamientos biológicos, el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal sigue siendo un reto. Es necesario combinar la técnica más adecuada, dentro del arsenal actual de pruebas endoscópicas y radiológicas disponibles, con la sintomatología clínica y las alteraciones analíticas, en el tiempo y en el contexto fenotípico-evolutivo más adecuado.

Es importante determinar el papel que, en este contexto, pueden ocupar los marcadores biológicos de inflamación (proteína C reactiva [PCR], calprotectina), decidir cuándo es adecuada su utilización, evitando pruebas más agresivas de difícil accesibilidad o mayor coste, pero también tener presente cuándo estas no pueden ser sustituidas por ningún marcador.

En el abordaje de la enfermedad, hay que prestar especial atención al debut de la misma, y es necesario, en el momento del diagnóstico, una profunda evaluación de la enfermedad, analizando la localización, extensión, y severidad de las lesiones, factores que contribuyen a una valoración pronóstica inicial y son determinantes a la hora de plantear la estrategia terapéutica más adecuada.

Durante el seguimiento de laenfermedad, tenemos que tener presente que la alteración inflamatoria de la mucosa puede persistir con mayor o menor expresión sintomática, evolucionando hacia formas irreversibles con daño intestinal asociado. En este sentido, pueden existir fenotipos poco sintomáticos hasta el desarrollo de formas evolucionadas (patrón estenosante) (fig. 1) o fenotipos asociados a una mayor rapidez de progresión (estenosante/penetrante) (fig. 2 y tabla I).

 
FIGURA 1. EC. Afectación ileal estenosante extensa de debut.
 
FIGURA 2. EC ileal, fenotipo penetrante. Absceso psoas.
 
Tabla_SEC2_06_T01
 

Por lo tanto, parece una opción lógica aplicar el tratamiento más adecuado para cada situación y realizar un seguimiento o una monitorización más estrecha en las formas asociadas con una mayor agresividad evolutiva, sobre todo en etapas iniciales o inflamatorias de la enfermedad, con el fin de retrasar o detener esta progresión1-6 (fig. 3, fig. 4, vídeo 1).
En este contexto hay que integrar, además, el concepto de curación mucosa (total o parcial), tanto en enfermedad de Crohn (EC) como en colitis ulcerosa (CU), como factor de buen pronóstico evolutivo a corto y largo plazo. La curación mucosa se asocia a un menor índice de cirugías e ingresos hospitalarios, un mayor tiempo de remisión clínica y una menor posibilidad de desarrollo de neoplasia en CU7-12. Si bien, en la práctica clínica actual, no está definido exactamente como un objetivo terapéutico, sí que debemos ser capaces de reconocer determinadas situaciones donde la evaluación de la mucosa se establece como muy aconsejable.

 
FIGURA 3. Afectación ileocecal con estenosis de aspecto inflamatorio y presencia de úlceras penetrantes.
 
FIGURA 4. Afectación perianal en paciente con EC.
 

 

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS PRUEBAS ENDOSCÓPICAS EN LA VALORACIÓN DEL INTESTINO DELGADO

Cápsula endoscópica

La cápsula endoscópica (CE) es la prueba más sensible para detectar lesiones mucosas en el intestino delgado (ID) en el paciente con EC no estenosante, aunque su especificidad es escasa. La mayor limitación de la prueba es la imposibilidad de tomar biopsias y la incapacidad de evaluar correctamente lesiones transmurales. Debido a estas limitaciones y características, en líneas generales, no se puede considerar como una técnica de primera línea en el diagnóstico y seguimiento de la EC13-15.

En los pacientes con sospecha diagnóstica de EC, sin síntomas obstructivos y con estudio de ileocolonoscopia negativa, dada la alta sensibilidad de la prueba, podría considerarse como prueba diagnóstica inicial. En los pacientes con afectación inflamatoria mucosa que afecte predominantemente al intestino proximal y que presenten las características clínicas previamente comentadas, la CE puede ser más rentable que las técnicas radiológicas de cortes seccionales, aunque en líneas generales se recomienda la realización previa de un estudio radiológico, siendo la enterorresonancia la técnica de elección, especialmente en pacientes jóvenes, por su ausencia de radiación.

Por lo tanto, ante la sospecha de EC, el estudio de CE estaría indicado en aquellos pacientes con negatividad de pruebas endoscópicas y técnicas de imagen seccionales, teniendo en cuenta que un estudio de CE normal presenta un alto valor predictivo negativo para EC de ID12,16.

Para pacientes con EC establecida, como ya se ha comentado previamente, el estudio de CE es la prueba más sensible para la identificación de lesiones mucosas, aunque la relevancia clínica de este hallazgo no está bien determinada. Una de las principales desventajas de la CE es su baja especificidad que conlleva el riesgo de sobrediagnóstico de enfermedad activa que en ocasiones conlleva una innecesaria escalada terapéutica. Por lo tanto, el papel de la CE en el paciente diagnosticado de EC debería focalizarse en los pacientes con síntomas inexplicados, ferropenia no justificada o sangrado digestivo de origen oscuro, cuando el resto de las pruebas realizadas no son concluyentes. Una técnica radiológica seccional debe siempre preceder al estudio de CE para identificar estenosis, enfermedad extraluminal y analizar la distribución anatómica de las lesiones12-16 (fig. 5).

 
FIGURA 5. Algoritmo diagnóstico de paciente sintomático con diagnóstico previo de EC
 

En relación con otras indicaciones donde podría plantearse la realización de un estudio de CE, tenemos que tener en cuenta que:

    • Como estudio de evaluación de recurrencia posquirúrgica, en la actualidad solo debería considerarse en los casos en que no se pueda realizar colonoscopia o esta no permita el acceso al neoíleon.

    • Su papel potencial en la evaluación de la curación mucosa tras tratamiento terapéutico aún está por definir. Hoy en día no se puede considerar una indicación.

    • La utilización de CE en enfermedad inflamatoria intestinal indeterminada, es decir, en aquellas situaciones en que no hemos podido clasificar adecuadamente la enfermedad con las técnicas convencionales, puede ser útil en la identificación de lesiones mucosas en el ID, lo que haría compatible el diagnóstico con EC. Sin embargo, hay que tener en cuenta que una CE negativa no excluye un futuro diagnóstico de EC.

 

ENTEROSCOPIA DE BALÓN

La realización de la enteroscopia en la EII tiene usos limitados asociados al mismo proceso técnico, ya que se trata de un procedimiento invasivo y laborioso. En general, las indicaciones de la enteroscopia como técnica diagnóstica podrían superponerse a las de la CE, con la ventaja de que la enteroscopia permite la toma de biopsias de las lesiones sospechosas o el tratamiento de las mismas12,16.

De hecho, las pruebas de CE y enteroscopia presentan una precisión similar para el diagnóstico de la EC (60 % vs. 57 %), tal como ha demostrado un metanálisis reciente17. Por lo tanto, el estudio diagnóstico mediante enteroscopia solo debería estar indicado cuando fuera necesaria la toma de biopsias ante lesiones sospechosas, y siempre sería aconsejable realizar un estudio radiológico de cortes seccionales previos (vídeo 2, fig. 6).

 
FIGURA 6. Afectación yeyunal por linfoma no Hodking tipo B.
 

 

La técnica de enteroscopia de doble balón y la enterorresonancia se pueden considerar técnicas complementarias, ya que evalúan diferentes aspectos de la enfermedad, aportando informaciones complementarias18. Así, la enteroscopia aportaría la posibilidad de analizar lesiones superficiales que requieran confirmación mediante biopsias dirigidas y la enteroRM evaluaría la afectación extraluminal (tabla II).

 
Tabla_SEC2_06_T02
 

En pacientes con sospecha de enfermedad de ID y estudio de pruebas iniciales radiológicas y endoscópicas negativas (gastroscopia con biopsias duodenales e ileocolonoscopia con biopsias negativas y pruebas radiológicas seccionales negativas) un estudio no invasivo de CE es preferible. La CE localizará las lesiones decidiéndose, según los hallazgos, la necesidad de enteroscopia y la vía de acceso.

Sin embargo, si existe estenosis en los estudios de imagen, la enteroscopia es la técnica más adecuada12,16 (fig. 7).

 
FIGURA 7. Algoritmo diagnóstico ante sospecha EC en ID.
 

Si el diagnóstico de EC está establecido, el estudio de extensión de la enfermedad puede hacerse por pruebas seccionales de imagen radiológica, preferiblemente enterorresonancia en pacientes jóvenes, limitando la utilización de la enteroscopia a su vertiente terapéutica: dilatación de estenosis y retirada de CE retenida, teniendo en cuenta que la frecuencia de complicaciones es 10 veces más alta que en la endoscopia convencional18,19.

 

SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN ENDOSCÓPICA

Aunque la asociación de curación mucosa con un mejor control evolutivo de la enfermedad está clara7-12, hay factores en relación con este tema que están sin clarificar, como la ausencia de definición validada en el momento actual para la curación mucosa o el punto de corte de mejoría endoscópica, que puede estar asociado con un mejor curso evolutivo sin necesidad de curación mucosa total. Tampoco, en el momento actual, tenemos conocimiento sobre el comportamiento evolutivo de las diferentes lesiones mucosas visualizadas endoscópicamente12,16,21.

Por lo tanto, y en líneas generales, no está indicado el control endoscópico de pacientes en remisión de manera rutinaria, dada la invasividad de la prueba y la ausencia de evidencia científica que justifique esa actitud12.

Existe una buena correlación entre los marcadores fecales de actividad de la enfermedad, especialmente calprotectina, y la presencia de actividad inflamatoria endoscópica, especialmente en casos de afectación cólica o ileocólica. La monitorización de la enfermedad mediante la medición de calprotectina permitiría evaluar de manera no invasiva el grado de curación mucosa, y ayudaría a detectar precozmente recidivas o recurrencias de la enfermedad22-24.

En grupos seleccionados de pacientes, la monitorización con calprotectina permitiría distinguir a los pacientes con probable alteración inflamatoria de la mucosa y valorar la necesidad de realizar pruebas endoscópicas o radiológicas confirmatorias25. Dependiendo de cada caso y de una manera individualizada la detección precoz de actividad inflamatoria, podría conllevar una actitud de seguimiento más ajustada o un cambio en la actitud terapéutica.

La revaluación endoscópica debe ser considerada en casos de recurrencia de la enfermedad, refractariedad, aparición de nuevos síntomas, o cuando se está considerando una actitud de cambio de tratamiento (introducción de tratamiento biológico, suspensión de tratamiento) o una opción quirúrgica12. En términos generales, la revaluación endoscópica es aconsejable cuando existen dudas acerca del control de la enfermedad o sospechas de progresión de la misma25.

Otras circunstancias donde es necesaria la monitorización endoscópica en la EEI:

    Valoración de recurrencia posquirúrgica: la ileocolonoscopia es la prueba de referencia para la valoración de recurrencia posquirúrgica (en caso de resecciones de ID medio se puede valorar como alternativa la CE). En líneas generales, se recomienda evaluación endoscópica a los 6-12 meses poscirugía. La frecuencia de realización de las exploraciones endoscópicas posteriores dependerá de los hallazgos de la primera evaluación y del curso evolutivo de la misma. En casos de pacientes con especial riesgo de recurrencia posquirúrgica, puede ser útil la determinación de calprotectina a los 3 meses de la cirugía12,24,26,27.

    Manejo endoscópico de estenosis asociadas a la EEI: a la hora de tomar una actitud terapéutica frente a una estenosis asociada con la EII, es necesario el conocimiento de distintos aspectos como localización, número, diámetro o actividad (fig. 8). En general, las estenosis deben ser evaluadas con técnicas complementarias (por ejemplo, endoscopia y enteroRM) (vídeo 3 y vídeo 4) con el fin de analizar, además de los datos previos, la extensión en el caso de estenosis no franqueables, la presencia de dilatación prestenótica y la actividad inflamatoria de la estenosis, evaluada mediante la medición de variables observadas en las diferentes técnicas radiológicas (engrosamiento de pared, intensificación de contraste, edema, etc.) o la presencia de complicaciones penetrantes asociadas a la misma (fístula, absceso). Así, en el caso de estenosis inflamatorias activas (datos clínicos, radiológicos y biológicos), la optimización del tratamiento médico constituirá la opción terapéutica de primera línea, mientras que en las estenosis sintomáticas fibróticas habría que optar por el tratamiento quirúrgico o de dilatación endoscópica (vídeo 5 y vídeo 6).

    Seguimiento endoscópico de displasia.

 
FIGURA 8. EC. Múltiples estenosis ileales segmentarias.
 

 

 

 

 

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS PRUEBAS RADIOLÓGICAS

Para la correcta evaluación de la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en el caso de la EC con afectación de ID, la utilización de las técnicas radiológicas de cortes seccionales es esencial, permitiendo valorar la extensión de la enfermedad y la detección de complicaciones como el desarrollo de estenosis o la aparición de lesiones penetrantes como fístulas o abscesos25,28.

En líneas generales, el empleo de técnicas radiológicas de cortes seccionales estaría indicado para:

    Evaluación de la enfermedad al diagnóstico. En general, en todo paciente con EC, hay que realizar una prueba de evaluación de ID12,28.
      – Especialmente, en casos de afectación de ID por ileoscopia, con el fin de detectar, estudiar la actividad inflamatoria y clasificar la enfermedad.
      – En casos de sospecha de afectación de ID, sin evidencia de lesiones en la ileocolonoscopia (18 %).
      – En caso de endoscopias incompletas, debido a la presencia de estenosis, adherencias o dificultades técnicas.
      – En la valoración de recurrencia posquirúrgica en caso de colonoscopia no válida para el diagnóstico29,30.

    El análisis y la diferenciación entre estenosis inflamatorias y fibróticas, tal como hemos comentado previamente, es un punto clave en la decisión terapéutica. Las técnicas de imagen de cortes seccionales pueden ser de gran ayuda, habiéndose diseñado diferentes índices de medición de la actividad inflamatoria que ayudan a graduar la actividad inflamatoria en una estenosis dada, optando por la mejor opción terapéutica31-34. Así, los pacientes con actividad inflamatoria importante se pueden beneficiar de un tratamiento médico, mientras que en el caso contrario con predominio de la fibrosis y escasa actividad inflamatoria, la actitud quirúrgica o mediante dilatación endoscópica sería la más adecuada.

    Seguimiento de la enfermedad de ID (puede ser poco sintomática)28:

      – Evaluar respuesta o cambio de tratamiento ante la sospecha de enfermedad mal controlada.
      – Valorar el daño intestinal (implicaciones pronósticas) y la monitorización de la evolución de la enfermedad (fig. 9).

    Diagnóstico de enfermedad penetrante, abscesos-fístulas.

    • En caso de CU con afectación atípica o colitis indeterminadas, los estudios radiológicos de cortes seccionales pueden evaluar la afectación del ID y ayudar a clarificar el diagnóstico.

 
FIGURA 9. EC. Estudio de enteroRM para evaluación del daño intestinal.
 

FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA ELECCIÓN DE UNA TÉCNICA RADIOLÓGICA

    Elección de técnica: el factor más importante a la hora de decidir entre las diferentes pruebas radiológicas de cortes seccionales existentes (ecografía; enterografía por tomografía computarizada o resonancia magnética) viene determinado por la experiencia y accesibilidad de cada centro hospitalario o de cada unidad. Es conveniente que sean realizados por radiólogos especializados en EII.

    Complementariedad de técnicas radiológicas y endoscópicas: las técnicas radiológicas utilizadas en la evaluación de la EII son complementarias a la evaluación endoscópica y fundamentales en el diagnóstico inicial de la enfermedad y en el seguimiento. Combinando los hallazgos endoscópicos y radiológicos, se puede obtener una información detallada de la presencia y progresión de la afectación intestinal, así como de las manifestaciones extramurales de la enfermedad28.

    Ecografía. Ventajas e inconvenientes: la ecografía es una técnica bien tolerada y libre de radiación ionizante, especialmente indicada para estudio del íleon terminal y del colon. Las limitaciones para su utilización son la obesidad o la abundancia de gas intestinal. Las localizaciones del yeyuno, íleon proximal, colon transverso y recto son más difíciles de evaluar. Se considera una técnica útil para el drenaje radiológico de abscesos28,35-37 (tabla III).

     
    Tabla_SEC2_06_T03
     

    Localización de la enfermedad y técnica: en el estudio del íleon terminal, cualquiera de las tres opciones (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) constituye una opción válida de similar especificidad diagnóstica, mientras que, en el resto del ID, la ecografía tiene un papel más limitado28.

    Enterografía por tomografía computarizada. Ventajas e inconvenientes: la exploración mediante tomografía computarizada para valorar ID y colon requiere distensión luminal (contrastes entéricos) e inyección i.v. de contraste. Se considera una técnica útil para el drenaje radiológico de abscesos. La mayor limitación está en relación con la exposición a la radiación, siendo su mayor ventaja su accesibilidad y el menor consumo de tiempo en su realización, así como la mejor tolerabilidad del paciente a la prueba (son necesarios menos tiempo y menos pausas de respiración) y la facilidad de su interpretación28,38-40 (tabla IV).

     
    Tabla_SEC2_06_T04
     

    Enterografía por resonancia. Ventajas e inconvenientes: la exploración de ID y colon mediante resonancia magnética requiere distensión luminal e inyección de medicación antiperistáltica y contraste i.v. Su mayor ventaja es la ausencia de radiación ionizante, que la convierte en la técnica de elección en niños y jóvenes28,40.

    • La resonancia pélvica es la técnica de elección para el estudio de la enfermedad perianal41,42.

    Estenosis y complicaciones penetrantes. Técnica de elección: tanto la ecografía como la enterografía por tomografía computarizada o resonancia magnética presentan alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de estenosis que afecten al ID, y pueden ayudar a determinar y diferenciar el grado de inflamación o fibrosis, así como para evaluar la presencia de complicaciones penetrantes (abscesos y fístulas), si bien el método menos sensible para detectar fístulas intrabdominales es la ecografía28,40,42.

    • Otros detalles importantes:

      – En casos de brote severo de CU, la radiografía simple de abdomen sigue siendo un adecuado primer estudio para detectar megacolon tóxico definido como una dilatación de colon transverso > 5,5 cm (fig. 10).
      – En casos seleccionados con sospecha de complicaciones (perforación, absceso, trombosis, isquemia) que puedan requerir cirugía urgente, la prueba de elección es la tomografía computarizada42 (fig. 11).
      – La colonoscopia virtual o colonoTC puede ser útil para detectar complicaciones (Ej.1, Ej.2, Ej.3) o plantear actitud terapéutica en pacientes donde la colonoscopia no puede ser realizada.
      – Las técnicas seccionales de imagen, en particular la enterografía por resonancia magnética, pueden ser utilizadas en la monitorización de la respuesta terapéutica. Hay que tener en cuenta que existe un retraso temporal al compararlo con los cambios endoscópicos o clínicos25,28,43.
      – La gammagrafía con leucocitos marcados se puede considerar como una alternativa ante situaciones específicas (tienen menor carga de radiación que otras pruebas clásicas, y puede ser adecuada su realización en niños, si no están disponibles otras técnicas seccionales, como la resonancia, más adecuadas).
      – El tránsito intestinal o el estudio por enteroclisis son pruebas generalmente de fácil accesibilidad, siendo su mayor inconveniente la exposición radiológicas y la incapacidad de evaluación extramural, pero pueden ser útiles en caso de que el acceso a otras pruebas esté limitado (fig. 12).
      – Se están desarrollando y actualmente se encuentran en proceso de validación diferentes herramientas de evaluación del daño intestinal, como el índice de Lémman, que mide el conjunto de cambios inflamatorios, estenosantes y penetrantes, así como el daño permanente o la pérdida intestinal tras cirugía. Este índice permitiría medir el daño intestinal acumulado en un momento evolutivo concreto, medir la progresión del mismo, facilitando la clasificación de los pacientes en función del riesgo de progresión, comparando diferentes estrategias de tratamiento28,44.

 
FIGURA 10. Hallazgos en radiografía simplede abdomen en brote de debut grave de CU.
 
FIGURA 11. CU grave. Hallazgos en tomografía computarizada urgente.
 
FIGURA 12. EC estenosante. Tránsitointestinal con bario.
 

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