IV.4 Caso clínico 4. Paciente con enfermedad de Crohn y resección ileocecal

 

Paciente con enfermedad de Crohn y resección ileocecal previa por estenosis ileal. Diagnóstico por cápsula endoscópica de recurrencia posquirúrgica

 

INTRODUCCIÓN

La paciente es una mujer de 54 años diagnosticada hace 15 años de enfermedad de Crohn estenosante ileal (A3L1B2), que precisó resección ileocecal por obstrucción intestinal. Estuvo en tratamiento con infliximab previo a la cirugía sin respuesta adecuada y sufre intolerancia a los tiopurínicos.

Al año de la cirugía, la paciente refiere clínica ocasional de dolor abdominal y diarrea, alternando con episodios en los que se encuentra asintomática. Se realiza colonoscopia de control, pero no se puede valorar adecuadamente la anastomosis ileocólica ni el asa ileal, ya que presenta una anastomosis muy angulada que no permite un correcto enfrentamiento. La paciente tampoco puede ser valorada correctamente con enterorresonancia magnética (enteroRM) por claustrofobia, por lo que se decide la realización de una exploración con cápsula endoscópica (CE) para evaluación de recurrencia posquirúrgica tras la realización de un tránsito intestinal que descarte la existencia de estenosis de la luz intestinal que contraindicaría su utilización.

La exploración física de la paciente es normal. La analítica realizada muestra todos los parámetros dentro de la normalidad excepto la proteína C reactiva (PCR) que presenta un aumento leve: 13 mg/l (rango de normalidad 0-5) y la calprotectina fecal con niveles de450 µg/g (rango de normalidad 0-50 µg/g).

 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Tránsito intestinal

Se muestra afectación inflamatoria de los últimos 15 cm de íleon terminal con anastomosis ileocólica ligeramente disminuida de calibre (0,7 cm), aunque permite el paso del contraste de forma adecuada (fig. 1).

 
figura_SEC4_04_F01
 

Estudio de cápsula endoscópica

El tiempo total de tránsito de la CE es de 8 horas y 30 minutos, consiguiéndose visualizar hasta las cercanías de anastomosis ileocólica, sin constatar el paso de la CE a través de la propia anastomosis (vídeo 1).

 

 

En el yeyuno distal se observan, de forma aislada, con tramos de mucosa normal, varias úlceras con tamaño en torno a los 5 mm. Dicha afectación es más intensa conforme se progresa hacia el íleon, apreciándose múltiples úlceras de mayor tamaño, longitudinales y que, en algunas zonas, aparecen en los 4 cuadrantes, ocupando un área extensa de afectación, existiendo un grado leve de estenosis en el área ileal más distal, con enlentecimiento de la progresión de la CE, aunque no se produce retención y esta acaba franqueando la estenosis.

Los hallazgos endoscópicos son sugestivos de recurrencia extensa-severa de enfermedad de Crohn, con cierto grado de estenosis distal de aspecto inflamatorio, que sería compatible con un grado IV de recurrencia posquirúrgica según la clasificación de Rutgeerts.

 

PRIMERA ACTITUD TERAPÉUTICA

Con el diagnóstico de recurrencia posquirúrgica severa en paciente con tratamiento previo con infliximab (> 3 años) e intolerancia a tiopurinas, se inicia tratamiento con adalimumab en pauta de inducción 160 mg/80 mg, 0 y 2 s subcutáneo, continuando con un mantenimiento de 40 mg/2 s.

La paciente presenta una mejoría clínica, manteniéndose sin dolor y con un ritmo deposicional normal, aunque sigue manteniendo levemente aumentados los parámetros de inflamación: PCR y calprotectina.

Se realiza control de CE a los 6 meses de haber iniciado el tratamiento antifactor de necrosis tumoral (antiTNF), para valorar cambios en la afectación intestinal.

 

Estudio de cápsula endoscópica de control

Situación: paciente en remisión clínicacon elevación de parámetros inflamatorios(PCR y calprotectina).

Se constata un paso a ciego con un tiempo de tránsito de 2 horas y 33 minutos (vídeo 2). En relación con el estudio previo, en los tramos proximales se observa una reducción del tamaño de las ulceraciones, manteniendo similar extensión. La afectación a nivel distal sigue siendo llamativa, conservando una extensión similar de las lesiones aunque existe una disminución del edema, lo que condiciona una mejoría en la motilidad y una menor retención del contenido, observándose un paso fácil a través del área de la anastomosis ileocólica.

El grado de las lesiones sigue siendo compatible con un grado 4 de recurrencia según la clasificación de Rutgeerts.

 

 

SEGUNDA ACTITUD TERAPÉUTICA

La paciente mantiene la mejoría clínica la primera semana tras la administración del tratamiento, pero se encuentra peor durante la segunda semana, volviendo a mejorar con la administración del fármaco. Teniendo en cuenta este aspecto, la ausencia de mejoría clara endoscópica y la persistencia de los parámetros analíticos de inflamación (PCR y calprotectina), se decide intensificar el tratamiento a 40 mg de adalimumab semanal.

Con esta pauta, la paciente permanece estable desde el punto de vista sintomático, con episodios de anemia ferropénica leve (Hb 10,8-11,2 g/dl) que responde al tratamiento con hierro oral, con elevación mantenida leve de PCR (15-20 mg/l y calprotectina 450-700 µg/g). Con el tiempo comienza a desarrollar episodios autolimitados de dolor y distensión abdominal en relación con la ingesta de determinados alimentos.

Al año, se realiza un nuevo control de CE:

ESTUDIO DE CÁPSULA ENDOSCÓPICA TRAS 1 AÑO DE TRATAMIENTO INTENSIFICADO

Se compara con el estudio previo y no se constata ninguna mejoría: existe un marcado retraso en todos los tiempos de tránsito; de hecho, pese a un tiempo de tránsito total cercano a 9 horas, no se consigue paso a través de la anastomosis ileocólica.
La afectación más importante se sigue visualizando a nivel del íleon distal con afectación inflamatoria severa con ulceraciones extensas longitudinales y confluyentes.

El grado de recurrencia sigue manteniéndose comparable a un grado 4 según la clasificación de Rutgeerts.

 

 

Actitud terapéutica

Dada la situación actual del paciente,que sigue presentando episodios sintomáticos en relación con su enfermedad, la ausencia de respuesta endoscópica y la persistencia de alteraciones analíticas, y dada la poca efectividad actual del tratamiento con adalimumab, se decide su suspensión, iniciando tratamiento con metotrexato inicialmente a dosis de 25 mg/semanal/intramuscular (i.m.) y, posteriormente, con un mantenimiento de 15 mg/i.m./s.

La respuesta clínica al tratamiento es adecuada con la desaparición inicial de los episodios de dolory distensión, normalizándose las alteraciones analíticas, incluyendo calprotectina y PCR.

A los 18 meses de tratamiento con metotrexato, se realiza control con fibroscán que no presenta datos de fibrosis hepática.

Con el tiempo, aunque en menor medida que con los tratamientos previos, la paciente vuelve a presentar ocasionalmente episodios de anemia ferropénica leve que responden al tratamiento con hierro oral y elevación transitoria de PCR y calprotectina.

Dado que han pasado casi 2 años desde el último control de CE, y ante la posibilidad de que la paciente haya desarrollado una estenosis intestinal (en ningún momento se demostró curación mucosa y la paciente ha seguido presentando episodios puntuales de actividad), se decide evaluar la enfermedad mediante enterotomografía computarizada (enteroTC) dadas las limitaciones en esta paciente de la colonoscopia y la enteroRM.

 

ESTUDIO DE ENTEROTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Se observa una estenosis de la anastomosis ileocólica y de aproximadamente 10 cm distales del neoíleon con disminución parcial de la luz. No se observa dilatación prestenótica. Existe engrosamiento de pared, aunque de características mixtas, fundamentalmente fibróticas con un realce de contraste exclusivamente mucoso.

 

 
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Actitud terapéutica

Se decide continuar con el tratamiento con metotrexato s.c., dado que la paciente presenta buena tolerancia al mismo y es el tratamiento que ha conseguido mejor respuesta clínica, al menos por el momento.

Se realizarán controles periódicos clínico-analíticos, así como realización periódica de fibroscán para seguimiento de aparición de fibrosis hepática.

Según la evolución, se propondrá realización de estudio de enteroTC ante las sospecha de complicaciones o evolución de estenosis por la aparición de cuadros suboclusivos.

 

ACTUALIZACIÓN CIENTÍFICA DE APOYO

 
 

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