IV.5 Caso clínico 5. Abcesos y fístulas de repetición

 

Abscesos y fístulas de repetición en paciente sin diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal

 

INTRODUCCIÓN

    • La paciente es una mujer de 49 años remitida desde el Servicio de Cirugía para su valoración por posible enfermedad inflamatoria intestinal, dados sus antecedentes de múltiples cirugías perianales desde hace 5 años.
    • La paciente es fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace más de 10 años.
    • No tiene otros antecedentes familiares de interés ni sigue tratamiento habitual.
    • Por otra parte, no sufre ningún tipo de sintomatología digestiva.
    • Refiere abscesos perianales de repetición, con realización de varias intervenciones quirúrgicas perianales en los últimos 5 años: 3 fistulectomías previas, dos drenajes de abscesos, el último hace 2 meses con colocación de 2 setones de drenaje ya retirados.
    • Actualmente se mantiene asintomática, sin molestias perianales.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección anal
Muestra cicatrices de fistulectomía previasy de orificios fistulosos en zona perianal derecha no dolorosos y sin drenaje en la actualidad.

 

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica

    • Hemograma sin alteraciones.
    • Bioquímica: normalidad de parámetros analíticos salvo proteína C reactiva (PCR): 19,72 mg/l (rango de normalidad de 0-5) y calprotectina fecal > 600 mg/g (rango de normalidad de 0-50).
    • Actividad de tiopurina metiltransferasa (TPMT): 14,5 U/ml en glóbulos rojos.

 

Ileocolonoscopia

Se realiza una colonoscopia total (vídeo 1),alcanzando el ciego sin apreciar patología mucosa en el colon. Se introduce el endoscopio en el íleon, observando una afectación leve, con ulceraciones, en general de pequeño tamaño, y que no se extienden más de un 10 % del tramo explorado. En la zona ileal cercana al área valvular, se aprecia un área ulcerada anillada y una úlcera de mayor profundidad.

El aspecto endoscópico es sugestivo de enfermedad de Crohn ileal con afectación leve.

Se toman biopsias.

 

 

Estudio histológico

Biopsia de íleon: ulceración e inflamación aguda y crónica compatible con enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EICI) tipo enfermedad de Crohn con moderada actividad.

 

ESTUDIO DE ENTERORRSONANCIA MAGNÉTICA

Primer estudio de resonancia pélvica
Se observa una fístula perianal compleja definida por una fístula interesfintérica con una ramificación ciega transesfintérica hacia fosa isquional derecha. En secuencias de alta resolución potenciadas en T2 se aprecia hiperseñal de los dos trayectos en relación con actividad inflamatoria (fig. 1 y vídeo 2).

 
figura_SEC4_05_F01
 

 

Juicio clínico

Enfermedad de Crohn con afectación inflamatoria ileal leve y enfermedad perianal recurrente con actividad inflamatoria (Clasificación de Montreal: A3L1B1p).

 

Actitud terapéutica

Se instaura tratamiento con antibióticos (ciprofloxacino y metronidazol en pauta combinada) y azatioprina, y se realiza el protocolo de biológicos (Mantoux, radiografía de tórax, serologías) para decidir según evolución el inicio de tratamiento con antifactor de necrosis tumoral (antiTNF). Además, la paciente deja de fumar totalmente según consejo médico.

Su evolución inicial es buena y permanece asintomática, sin dolor perianal y sin drenaje los primeros 5 meses, en que presenta un nuevo absceso superficial que requiere drenaje quirúrgico, ante lo que se pide una nueva resonancia pélvica para valorar la colocación de setones de drenaje y la necesidad de tratamiento biológico.

 

SEGUNDO ESTUDIO DE RESONANCIA PÉLVICA

Se realiza otro estudio de resonancia pélvica con contraste, comparándolo con el estudio que se realizó previamente (hace 6 meses): se muestra una buena evolución, con disminución de los signos de actividad inflamatoria en el trayecto fistuloso.

 
figura_SEC4_05_F02
 

Actitud terapéutica

Actualmente la paciente vuelve a encontrarse asintomática, sin dolor y sin drenaje.

A la vista de los resultados de la resonancia con mejoría de los parámetros inflamatorios del trayecto fistuloso, e incluso con cicatrización-fibrosis parcial en alguno de sus segmentos, se decide de momento no introducir tratamiento antiTNF y continuar con seguimiento evolutivo clínico-radiológico.

Al año, la paciente permanece asintomática, en tratamiento con azatioprina, con normalidad mantenida de los parámetros analíticos, incluyendo PCR y calprotectina. No ha presentado en este último año ninguna sintomatología perianal, permaneciendo en remisión clínica.

 

TERCER ESTUDIO DE RESONANCIA PÉLVICA

Actitud terapéutica
Se realiza nuevo control de resonancia tras un año en la que la paciente ha permanecido asintomática, sin clínica alguna perianal, realizando estudio comparativo con resonancias previas observando cicatrización de trayectos fistulosos.
La paciente no ha precisado por el momento tratamiento con fármacos antiTNF, y permanece clínicamente en remisión durante 18 meses, experimentado una evolución radiológica adecuada con cicatrización de los tractos fistulosos internos, por lo que se puede hablar, en este caso, de remisión completa fistulosa.

Desde el diagnóstico de la enfermedad ha permanecido sin fumar.

Se continuará con tratamiento con azatioprina de mantenimiento y seguimiento clínico.

 
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ACTUALIZACIÓN CIENTÍFICA DE APOYO

 
 

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