IV.6 Caso clínico 6. Oclusión intestinal secundaria a impactación de cuerpo extraño

 

Oclusión intestinal secundaria a impactación de cuerpo extraño sobre estenosis de anastomosis ileocólica

Nuestro paciente es un varón de 28 años, diagnosticado a los 15 años de enfermedad de Crohn con afectación ileocólica y perianal, con desarrollo de estenosis ileal que requirió resección ileocecal a los 26 años.

Como antecedentes personales refiere necesitar tratamiento estacional con inhaladores por asma. No es fumador. Está en tratamiento de mantenimiento con azatioprina (2,5 mg/kg/día) desde la intervención quirúrgica, en seguimiento periódico en la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

El paciente se encuentra asintomático, con ocasionales episodios de distensión y dolor abdominal. Mantiene su peso y su ritmo de vida es normal.

La exploración física no presenta alteraciones y la analítica realizada se encuentra dentro de la normalidad incluyendo niveles de proteína C reactiva (PCR) y calprotectina fecal.

Dado que han pasado dos años desde la cirugía, se le recomienda la realización de control posquirúrgico de recurrencia mediante ileocolonoscopia.

 

ILEOCOLONOSCOPIA

La exploración se realiza bajo sedación con midazolam y fentanilo alcanzando zona de anastomosis ileocólica, observándose una estenosis de la anastomosis que no permite el franqueo con el colonoscopio. En la misma anastomosis, se observa una úlcera amplia y extensa que ocupa aproximadamente 1/3 de la anastomosis, extendiéndose hacia la zona ileal que no se puede valorar correctamente.

 

 

Actitud diagnóstica

Al tratarse de una estenosis de la anastomosis ulcerada que no permite el franqueo con el colonoscopio, es necesario completar el estudio con una técnica de imagen radiológica que aporte datos sobre el grado de inflamación o fibrosis de la estenosis, su extensión y la afectación ileal. Como se trata de un paciente joven donde queremos limitar la dosis de radiación a recibir, se decide realizar una prueba de enterorresonancia magnética (enteroRM).

 

ESTUDIO DE ENTERORRESONANCIA MAGNÉTICA

Se lleva a cabo un estudio de enteroRM realizado tras la ingesta de solución de polietilenglicol y administración intravenosa de glucagón y gadolinio.

En el mismo, se observa una afectación limitada a la anastomosis ileocólica que se extiende aproximadamente unos 5 cm, con un engrosamiento de pared de aproximadamente 8 mm, predominantemente hipointensa en relación con un marcado componente fibrótico; estenosis significativa de la luz intestinal; ausencia de distensibilidad, y dilatación prestenótica leve.

 

 

Actitud terapéutica

Nos encontramos con una estenosis de la anastomosis en un paciente intervenido por enfermedad de Crohn; la estenosis no es franqueable con el endoscopio, ocasionándole clínica episódica de dolor abdominal en relación con episodios autolimitados y esporádicos de suboclusión.

Con el estudio de enteroRM, se evalúan adecuadamente las características de la estenosis: se trata de una estenosis corta, con afectación mixta ulcerada-fibrótica, aunque con un predominio de esta última. No existe afectación inflamatoria del neoíleon. La estenosis es significativa y condiciona dilatación prestenótica.

Dadas las características del caso, se le propone al paciente la posibilidad de dilatación endoscópica. El paciente dado que la clínica no es muy frecuente, prefiere esperar de momento y ver cómo evoluciona su cuadro clínico.

A los tres meses, aproximadamente, el paciente presenta un cuadro de dolor abdominal que comienza a las 1-2 horas posingesta, con distensión abdominal y sensación nauseosa; el dolor lo refiere como intenso y progresivo, que no cede con la analgesia habitual, por lo que acude al Servicio de Urgencias para su valoración. En este momento, el paciente está afebril y normotenso; la auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen es blando, con dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha (FID) e hipogastrio con signo de Blumberg (+). En la analítica urgente realizada, se aprecia en el hemograma una leucocitosis moderada con desviación a la izquierda; no hay anemia, y los parámetros bioquímicos realizados son normales, salvo una elevación marcada de la PCR de 120mg/l.

Se realiza tomografía computarizada (TC) abdominal urgente para valoración de complicaciones en un paciente con enfermedad de Crohn y estenosis asociada.

 

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ABDOMINAL

Se realiza TC abdominal con contraste IV. Se muestra engrosamiento parietal y concéntrico de la anastomosis ileocólica con signos inflamatorios, con pequeñas burbujas de gas extraluminales adyacentes, e infiltración de la grasa pericecal, hallazgos compatibles con enfermedad de Crohn complicada con perforación. Existen, además, neumoperitoneo en la porción superior del hemiabdomen derecho, y pequeñas adenopatías mesentéricas locorregionales.

En el área ileal de la anastomosis se observa un cuerpo extraño radiopaco ovalado de 1,5 cm.

 
figura_SEC4_06_F01
 

Actitud terapéutica

Dado el estado clínico del paciente y los hallazgos de la TC, se decide realizar una intervención quirúrgica urgente en la que se observa un cuerpo extraño impactado en el área ileal de la anastomosis que aparece marcadamente engrosada y con signos de inflamación. Marcada dilatación ileal con perforación en cara anterior.

Se realiza resección del área ileocólica afectada y anastomosis latero-lateral ileocólica mecánica (fig. 2).

 
figura_SEC4_06_F02
 

Cuando se volvió a interrogar al paciente, recordó perfectamente la ingesta involuntaria de un hueso de albaricoque en la comida previa a la aparición del cuadro agudo de dolor abdominal.

 

DIAGNÓSTICO

Episodio de obstrucción intestinal y perforación secundaria por la impactación de hueso de fruta sobre estenosis de anastomosis ileocólica en paciente con enfermedad de Crohn y resección ileocecal previa.

 

EVOLUCIÓN

El paciente evoluciona adecuadamente. Al alta, se reintroduce el tratamiento con azatioprina, con seguimiento en la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, precisando resincolestiramina para controlar de diarrea secundaria a resección intestinal y malabsorción de sales biliares.

El paciente permanece asintomático, con controles analíticos periódicos dentro de la normalidad. Al año de la segunda cirugía, se realiza un nuevo control endoscópico para valoración de recurrencia posquirúrgica.

 

CONTROL ENDOSCÓPICO ANUAL

La exploración se realiza bajo sedación. La inspección anal y el tacto rectal no muestran interés. Se realiza una colonoscopia completa hasta alcanzar la anastomosis ileocólica con los siguientes hallazgos:

    • En la zona de la anastomosis, se observan ulceraciones perianastomóticas.
    • El asa ileal es totalmente permeable, explorándose sin dificultad: se observan alguna úlcera aftoide ileal y otras de pequeño tamaño, en un porcentaje < 10 % de toda el área explorada. • Los hallazgos son compatibles con la recurrencia posquirúrgica de grado 2b según la Clasificación de Rutgeerts.

 

 

Actitud terapéutica

Se ajusta bien la dosis de azatioprina según el peso del paciente hasta una dosis de 2,5 mg/kg, ya que estaba levemente infratratado.

Se decide, de acuerdo con el paciente, la realización de un nuevo control endoscópico precoz, en aproximadamente 6 meses-1 año, para valorar la introducción de tratamiento con fármacos antiTNF si fuera necesario ya que se trata de un individuo con dos intervenciones previas relacionadas con la enfermedad, y con nueva recurrencia endoscópica posquirúrgica.

 

ACTUALIZACIÓN CIENTÍFICA DE APOYO

 
 

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