I.1.1. Colonoscopia e ileoscopia

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

INTRODUCCIÓN

La realización de una exploración completa de colon e íleon terminal constituye uno de los pilares básicos en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria.

El diseño del colonoscopio es similar al del gastroscopio, aunque de mayor longitud, anchura y flexibilidad. El canal de trabajo en el colonoscopio se encuentra en la posición 5-6 de las agujas del reloj (en el gastroscopio la posición es a las 7). El tubo de inserción del colonoscopio presenta una sección final que se curva con facilidad favoreciendo el deslizamiento en las curvas del colon, su flexibilidad facilita la formación de bucles que invariablemente ocurren en algún momento de la técnica que, en caso de utilizar un tubo rígido, condicionarían un mayor estiramiento del colon y mesenterio, incrementando el dolor y las complicaciones1,2.

Los colonoscopios de calibre estándar tienen un tubo de inserción con un diámetro externo de 1,3 a 1,5 cm, y un canal de trabajo de 3,8 cm. Para determinadas situaciones se dispone de modelos especiales como el colonoscopio pediátrico con un tubo de inserción de 10 mm y un canal de trabajo de 3,2 cm que puede facilitar el paso a través de un sigma difícil (diverticulosis, cirugía pélvica) o el franqueo de una estenosis.

El colonoscopio terapéutico, con un canal de trabajo de 4,2 mm es útil en la colocación de prótesis y el colonoscopio de doble canal (al menos con un canal de gran calibre) que permite la inserción simultánea de dos materiales de trabajo (fig. 1). Existen colonoscopios largos de 160-170 cm de longitud, que facilitan la intubación cecal en el colon más redundante e intermedios de 130 cm. La aparición de colonoscopios de rigidez variable con control variable de flexibilidad situado bajo el cabezal de mandos permite utilizar el colonoscopio sin rigidez (modo flexible), para negociar angulaciones o incrementar la rigidez para evitar el bucleado recurrente1,3.


 

INSUFLACIÓN CON DIÓXIDO DE CARBONO VERSUS AIRE

Durante la inserción y particularmente durante la retirada, la distensión adecuada es importante. Actualmente existe disponibilidad de sistemas de CO2 de baja presión y flujo controlado que tienen ventajas, fundamentalmente en relación con la rapidez en la absorción del CO2 (100 veces más rápido que el aire), que se elimina a través de los pulmones, 15-20 minutos después de finalizar la exploración con mayor comodidad para el paciente y facilidad de recuperación3.
 

Principios generales

    1. Utilizar fundamentalmente la rueda de giro arriba/abajo combinada con pequeños giros en dirección horaria/antihoraria del tubo de inserción para facilitar el avance en los ángulos y maximizar la fuerza de avance hacia la punta.

    2. Utilizar el mando de angulación lateral lo menos posible (principalmente en el método de colonoscopia con control del mando con una sola mano), limitándose a ajustes menores de giro cuando sea necesario.

    3. No insuflar demasiado durante la inserción.

    4. Realizar frecuentes movimientos de retirada para mantener el tubo recto, con una longitud adecuada para cada localización (40 cm en colon descendente, 50 cm en ángulo esplénico, 60 cm en transverso medio y 70-80 cm en ciego).

    5. Usar ligera sedación y maximizar el ángulo de visión con cambios de posición.

    6. Responder a las quejas del paciente con retirada del tubo y aspiración de aire.

    7. Si la punta no avanza, intentar diferentes combinaciones de cambios de posición, presión manual y pequeños giros del tubo. Considerar un cambio de endoscopio.

    8. Empujar lentamente en el avance a través de un bucle puede ser un último recurso. Recordar rectificar el endoscopio una vez avanzada la curva2-4.

FIGURA 1. Colonoscopio de doble canal con inserción de dos materiales de trabajo.

 

Sección de mandos

La cabeza del endoscopio o sección de mandos fue diseñada para ser manipulada con dos manos (fig. 2):

    • La mano izquierda mantiene el cabezal y realiza los movimientos del mando de posición arriba/abajo con el pulgar izquierdo.
    • La mano derecha controla la rueda de control lateral.

FIGURA 2. Manejo de la sección de mandos con dos manos.
 

Una exploración adecuada requiere la manipulación coordinada de las ruedas de dirección y del tubo de inserción, por lo que muchos endoscopistas prefieren el control del mando con una sola mano (fig. 3). En la técnica de una mano, el pulgar controla ambas ruedas de giro con la ayuda del dedo medio. La mano derecha controla el tubo de inserción sujetándolo a 25-30 cm del ano, lo que facilita una inserción más suave con aplicación del giro más eficaz.

 
 FIGURA 3. Manejo de la sección de mandos con una sola mano.

 

Preparación del paciente

El endoscopista tendrá en cuenta aspectos esenciales y generales a todos los procedimientos como el consentimiento informado del paciente o la sedación para la realización de la prueba que no se contemplan en esta obra5.

El paciente será instruido con las indicaciones de dieta (sin residuos 48 horas antes de la prueba y líquida el día anterior), en la ingesta de abundantes líquidos y en la administración de las diferentes soluciones de limpieza del colon (soluciones de polietilenglicol, sales de magnesio, soluciones de fosfato sódico o enemas). Es adecuado suspender el tratamiento con hierro, 3 días antes de la prueba. El paciente debe acudir en ayunas.

 

Técnica

La posición más adecuada para el inicio de la exploración es con el paciente colocado en decúbito lateral izquierdo con los muslos flexionados y la rodilla derecha descansando por delante de la izquierda.

    1. La inserción se inicia con un tacto rectal que además de evaluar patología anal facilita la inserción del colonoscopio lubricado en el canal anal, introduciéndolo hasta la ampolla rectal donde, con insuflación y retirada ligera del colonoscopio, encontraremos la luz rectal. El recto, dada su capacidad, puede ser difícil de examinar, por lo que, en ocasiones, es necesario realizar la maniobra de retroversión mediante la aplicación de angulación máxima hacia arriba del endoscopio mientras se va introduciendo. Con el endoscopio en retroversión, la rueda lateral y el giro del endoscopio permite la visión de los 360º del recto distal. El paso del endoscopio a través del recto (15 cm), sorteando las válvulas de Houston, suele ser fácil. Hay que procurar insuflar la menor cantidad de aire.

    2. El colon sigmoide se caracteriza por su elasticidad, pudiendo alcanzar los 40-70 cm durante la inserción. Una vez rectificado el tubo, el sigma mide solo 30-35 cm, por lo que es importante la evaluación de las lesiones durante la inserción, evitando no ser localizadas durante el proceso de retirada. La inserción se facilita con un movimiento de rotación “en sacacorchos” con la punta del endoscopio ligeramente flexionada. En caso de diverticulosis hay que realizar una inserción más cuidadosa recordando que la dirección de la luz suele ser perpendicular a la abertura diverticular. Ocasionalmente, en un sigma muy largo, el incremento de la rigidez, en caso de disponer de rigidez variable, facilita el paso (fig. 4). La morfología del asa sigmoidea con la base de inserción en “forma de V invertida” favorece los movimientos de rotación sobre la misma, ocasionando problemas de inserción con relativa frecuencia. Una buena técnica de paso por el asa sigmoidea y la unión sigma-descendente facilita la realización completa de la colonoscopia.

 
FIGURA 4. Colonoscopio de rigidez variable.
 

    3. Para atravesar la unión sigma-descendente es necesario rectificar el colonoscopio y aspirar, siendo de ayuda la aplicación de presión abdominal en hipogastrio. El avance desde el recto, en la parte posterior de la pelvis, hacia el sigma situado en la cavidad abdominal anterior y de nuevo hacia una zona retroperitoneal (colon descendente) reproduce un movimiento en espiral descrito como “bucle en N”. La introducción forzada del tubo incrementa el bucle mientras que la retirada con el endoscopio girado en sentido horario tiende a reducirlo y facilita su progresión. Si insertamos una excesiva longitud de colonoscopio en sigma, se suele producir un asa en a que facilita el bucle de la punta del endoscopio. En estos casos es preferible continuar en el avance hasta 90 cm, que generalmente se corresponde con el ángulo esplénico, en este punto, la rectificación del tubo mediante retirada manteniendo el giro en sentido horario favorece su avance.

    4. En general y debido a su fijación retroperitoneal, el paso por el colon descendente suele ser fácil. Si el colonoscopio está bien rectificado, un control cuidadoso de los movimientos de introducción, aspiración y giros del extremo distal facilita el paso a colon transverso. Generalmente, con el tubo rectificado, la distancia desde el ano hasta el ángulo esplénico se corresponde con 50 cm, siendo la persistencia de asas o bucles la principal causa de dificultad en la inserción. Hay que evitar la sobreangulación de la punta y aspirar, pudiendo ser de ayuda la presión abdominal, el pequeño giro horario del tubo o el cambio de postura. El paso por el colon transverso con su característica morfología triangular suele ser fácil, salvo en casos de laxitud abdominal donde la compresión manual de la región epigástrica puede ser de gran ayuda.

    5. Para sobrepasar el ángulo hepático vuelve a ser fundamental la rectificación del tubo (longitud 70-80 cm desde el ano). Generalmente, es necesario realizar una especie de doble giro, primero hacia la derecha, según nuestro campo visual (oblicuo hacia atrás en el tubo digestivo) y luego hacia la izquierda (oblicuo hacia delante). Al sobrepasarlo, se debe aspirar el aire para permitir la progresión. Una vez sobrepasado el límite superior del ciego (válvula ileocecal), debemos insuflar para distenderlo. El reconocimiento del orificio apendicular, y en ocasiones las tres tenias longitudinales que confluyen a su alrededor, confirman la llegada al fondo cecal. La retirada de la punta del endoscopio permite la exploración de la válvula, observándose en su borde proximal la típica escotadura que indica la zona orificial.

    6. La exploración ileal es obligatoria en los pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, independientemente de que la válvula se vea afectada o no. La tasa de intubación ileal varía entre un 74 y un 100% en manos expertas. La experiencia del endoscopista y la apariencia valvular son las dos únicas variables independientes relacionadas con la canulación ileal. La posición correcta del colonoscopio en la región ileocecal es un paso esencial en la canulación, basándose en la rectificación global del colonoscopio (fig. 5). Con el paciente en posición supina, la válvula se visualiza a las 9 horas, siendo recomendable la flexión hacia abajo del endoscopio para separar el labio inferior y un giro antihorario del tubo condicionado por el giro de la mano y del cuerpo hacia la izquierda. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la posición valvular se sitúa entre las 6 y las 7 horas, siendo los movimientos para la canulación similares. Si la válvula se sitúa entre las 12 y la 1 en posición horaria, la canulación será posible mediante una combinación de flexión del endoscopio hacia arriba y giro del tubo hacia la derecha. En casos de válvulas con labios muy finos, la retroversión del endoscopio en la región cecal puede ayudar a identificarlas. En este caso, se retira el endoscopio rectificando la punta antes de que el endoscopio penetre en el íleon. Una vez que el endoscopio esté allí, es necesario insuflar con el fin de posicionar el tubo evitando su retirada a ciego.

 
FIGURA 5. Posicionamiento del cabezal del colonoscopio para el abordaje de la válvula ileocecal.
 

    7. Ninguna exploración endoscópica puede darse por terminada sin hacer una cuidadosa inspección en retirada: el endoscopio regresará a favor de la corriente peristáltica, la insuflación está controlada y el aparato rectificado. En líneas generales, durante el proceso de retirada se realiza la toma de biopsias o los procedimientos terapéuticos no programados1,2,4,6,7.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Waye J, Rex D, Williams C, editors. The colonoscope Insertion Tube, in Colonoscopy. Principles and Practice. [On line]: Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editors. Colonosocopy and Flexible Sigmoidoscopy, in Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. [On line]: Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Colonoscopy: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editors. Basic Procedure: Insertion Technique in Colonoscopy. Principles and Practice. [On line]: Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedation, analgesia and monitoring for endoscopy, in Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. [On line]: Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Terminal Ileoscopy: Technique. In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rome: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. The importance of Complete Colonoscopy and Exploration of the Cecal region In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rome: Springer; 2012.

 
 

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