II.4.2. Cromoendoscopia y narrow band imaging

Dra. Maria Pellisé Urquiza
Hospital Universitari Clínic. Barcelona

 

Cromoendoscopia y narrow band imaging en el screening y seguimiento de la displasia en la enfermedad inflamatoria intestinal

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de larga evolución presentan un riesgo más elevado de desarrollar cáncer colorrectal (CCR) que la población general, como ya se ha comentado en los capítulos anteriores. Aunque no existen ensayos controlados aleatorizados que demuestren que las estrategias de cribado sean eficaces para disminuir la mortalidad por CCR en pacientes con EII, un gran número de estudios de casos han sugerido un claro beneficio. La colonoscopia se considera el patrón oro para el seguimiento de pacientes con EII. El interés radica en la detección precoz y tratamiento de cambios precancerosos en la mucosa colorrectal, la interrupción de la secuencia adenoma-carcinoma y la prevención de la progresión a CCR. Histológicamente, las lesiones precursoras se clasifican en: indefinida para displasia (cuando no es posible decidir si existe o no displasia), displasia de bajo grado y displasia de alto grado. El tratamiento se basa en la apariencia y posibilidad de resección endoscópica de la lesión displásica. Sin embargo, la detección de displasia y de cáncer asociado a colitis durante el seguimiento endoscópico es difícil ya que a menudo estas lesiones tienen una distribución parcheada y asientan sobre mucosa de aspecto macroscópico normal. Por ello, se recomienda tomar biopsias de forma aleatoria cada 10 cm, lo que implica que se necesitan un mínimo de 40-50 biopsias en total para poder descartar displasia con un margen de seguridad adecuado.

Con el desarrollo del vídeo y unidades de CCD, la tecnología endoscópica ha evolucionado de forma que los gastroenterólogos son capaces de visualizar y almacenar imágenes de alta resolución del tracto gastrointestinal. Esto ha permitido cambiar el manejo de las lesiones precancerosas y cancerosas a nivel gastrointestinal y del árbol biliar de forma inequívoca. Sin embargo, quedan todavía dificultades significativas, sobre todo en relación a la capacidad diagnóstica. Existen tres importantes dificultades que se presentan en el diagnóstico de displasia: en primer término, la displasia no es identificable al ojo del endoscopista y para poder ser detectada se tiene que relacionar con cambios morfológicos groseros como son los pólipos. En segundo término, es imposible delimitar las áreas de displasia de las normales y, por lo tanto, una vez obtenido el diagnóstico histológico con su retraso habitual (24-48 h), no es posible asegurar el área de donde provenía la biopsia y, por lo tanto, no se puede administrar un tratamiento local. Por último, existe una importante discordancia entre patólogos a la hora de interpretar la displasia. Esto conlleva que muchas lesiones sean invisibles o difíciles de visualizar con el endoscopio estándar de luz blanca y que todavía se requiera mapeo histológico con biopsias múltiples para el seguimiento de varias patologías, incluyendo la que nos ocupa. Aun más, aunque las lesiones sean visibles, sigue siendo necesario tomar biopsias para que el patólogo establezca el diagnóstico definitivo y este es a veces controvertido.

Parece por lo tanto lógico pensar que el próximo avance en endoscopia consista en lograr identificar estas lesiones invisibles y poder obtener un diagnóstico microscópico inmediato, sin necesidad de biopsias o, como mínimo, rentabilizándolas.

Efectivamente, en los últimos años se han desarrollado múltiples técnicas que pretenden ir más allá y realizar una “biopsia óptica”, obteniendo una información más precisa ya sea desde el punto de vista morfológico como funcional. Estas técnicas endoscópicas novedosas son de especial utilidad en el contexto del cribado y vigilancia del CCR enpacientes con EII de larga evolución por sus características intrínsecas ampliamente expuestas anteriormente.

A continuación se detallan dos técnicas que en la actualidad presentan aplicación clínica y evidencia científica que las respaldan.

 

CROMOENDOSCOPIA

Evidencia científica

Las técnicas de tinción o cromoendoscopia (CE) sebasan en la aplicación tópica durante la endoscopia de colorantes o tinciones sobre la mucosa gastrointestinal con el objetivo de aumentar el rendimiento diagnóstico de la endoscopia convencional al incrementar la capacidad de identificar los detalles de los tejidos (vídeo 1).

 

 

En los últimos años, varios estudios han demostrado que la pancromoendoscopia (panCE) es más rentable que la endoscopia convencional para la detección de focos de displasia en pacientes con colitis ulcerosa (CU) de larga evolución. En el primer estudio prospectivo controlado y aleatorizado, Kiesslich et al1. compararon la rentabilidad de la panCE con azul de metileno (n = 84 pacientes) con la endoscopia convencional (n = 81 pacientes) para la detección de neoplasia intraepitelial y para la predicción de extensión de la inflamación en pacientes con CU de larga evolución. En este estudio, los autores demostraron que con la toma de biopsias dirigidas por panCE se detectaban tres veces más lesiones displásicas que con la endoscopia convencional (32 vs. 10 p < 0,005). Posteriormente, este mismo grupo volvió a corroborar estos resultados en otro estudio controlado aleatorizado encaminado a evaluar la utilidad de la endomicroscopia confocal para el diagnóstico de displasia en los pacientes con CU2. Hursltone et al3. compararon la endoscopia con tinción selectiva de las áreas anómalas con índigo-carmín (n = 162 pacientes) con la colonoscopia convencional (n = 162 pacientes). Los resultados obtenidos demostraron que con la CE se detectaban 4 veces más lesiones displásicas que con la endoscopia convencional. Estos mismos autores publicaron posteriormente un estudio comparativo prospectivo4 con 700 pacientes en que demostraron una vez más la superioridad de la CE. Además, las biopsias dirigidas tuvieron mayor rendimiento de forma que, en el grupo de colonoscopia normal, se detectó neoplasia intraepitelial en el 0,14 % de las biopsias aleatorizadas (18 de 12.482) en comparación con 1,6 % de las dirigidas (6/369). Esta diferencia fue aun más llamativa en el grupo de pacientes en que se realizó CE, ya que en estos las biopsias aleatorizadas tuvieron un rendimiento del 1,6 % y las biopsias dirigidas del 8 % (se detectaron 49 lesiones en 644 biopsias). En un estudio de diferente diseño en que se sometieron a dos colonoscopias a cada paciente, Rutter et al5. compararon el rendimiento de las biopsias aleatorizadas con las biopsias dirigidas por la endoscopia convencional y las biopsias dirigidas por la panCE con índigo-carmín en un grupo de 100 pacientes. Con las 2.904 biopsias aleatorizadas no se detectó ningún foco de displasia y, en cambio, con las biopsias dirigidas por panCE (n = 114) se detectaron 9 focos de displasia correspondientes a 7 pacientes. Un estudio prospectivo norteamericano6 con 102 pacientes apoyó estos resultados. Finalmente, un metanálisis reciente sobre la utilidad de la CE en este contexto, y que incluyó un total de 1.277 pacientes con CU de larga evolución (> 8 años), mostró que la diferencia en detección de displasia entre la luz blanca convencional y la panCE fue del 7 %. Si solo se tenían en cuenta las biopsias dirigidas, esta diferencia aumentaba hasta el 44 %7.

En la tabla I se resumen estos resultados. De estos estudios se desprende que la panCE es la técnica de elección para la detección de displasia en pacientes con CU de larga evolución, siendo la toma de biopsias dirigidas la estrategia más rentable.

 
Tabla_SEC2_04_02_T01
 

Como ha pasado con otras evidencias científicas, estos resultados no han sido trasladados a la práctica clínica de forma inmediata y generalizada. Sin embargo, en la actualidad ya existen dos guías clínicas (la británica8 y la reciente guía europea de la European Crohn’s and Colitis Organization9) que ya consideran que la técnica de elección para el cribado de los pacientes con EII cólica de larga evolución es la panCE con biopsias dirigidas, siempre y cuando se haga por endoscopistas expertos. De forma alternativa, en caso de no tener experiencia en CE, se recomienda realizar una endoscopia convencional con toma de biopsias aleatorias (40 a 50 biopsias) y biopsias dirigidas de cualquier lesión visible.

 

Técnica

Para poder realizar una colonoscopia de cribado en buenas condiciones, es importante que el paciente se encuentre en remisión clínica, ya que es difícil discriminar la inflamación de la displasia. Además, se debe exigir una preparación del colon excelente o buena y disponer de un tiempo de exploración adecuado. En este sentido, la panCE no supone un alargamiento del tiempo de exploración respecto a la estrategia de toma de biopsias aleatorias. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas exploraciones ya de por sí requieren un tiempo más prolongado que una colonoscopia diagnóstica convencional.

En ciertos casos, puede ser necesaria la aplicación previa a la tinción de un agente mucolítico para eliminar el exceso de moco en la superficie mucosa del colon (N-acetilcisteína al 10 %, por ejemplo, Flumil®) que debe dejarse actuar durante unos dos minutos antes de aplicar el colorante. Cuando hay muchas burbujas en la superficie del colon, es útil el empleo previo de un antiespumante (por ejemplo, Aero Red®). Las bombas de agua de gran potencia son de especial utilidad ya que permiten eliminar la capa de moco o heces que muchas veces recubren la mucosa e impiden una correcta tinción y evaluación del patrón mucoso10.

Los agentes para tinción suelen ser fórmulas magistrales, en general baratas y fáciles de obtener. En el caso que nos ocupa, es recomendable teñir todo el colon (panCE), por lo que es aconsejable el uso de un catéter spray que nos permitirá aplicar de forma uniforme la tinción sobre grandes superficies. Los catéteres más habituales son de la casa Wilson-Cook (Glo-Tip), de un solo uso y de Olympus (PW-5V-1), reutilizable (fig. 1). También se puede incluir el colorante en el agua de lavar y teñir directamente el colon a medida que se lava.

 
FIGURA 1. Catéter spray.
 

Tipos de colorante:

    Índigo-carmín es el colorante más empleado en colon ya que es útil para aumentar la detección de lesiones neoplásicas, caracterizar su morfología y poner de manifiesto sus límites con vistas a una posible extirpación endoscópica. Para la tinción de grandes superficies mediante catéter suelen emplearse diluciones menores (0,1 %). Desde el ciego se exploraría el colon en retirada en segmentos de 20-30 cm, primero sin el uso de colorantes para no dificultar la detección de lesiones de otro tipo (por ejemplo, angiodisplasias), y luego inmediatamente tras la instilación del índigo-carmín.

    Azul de metileno: se emplea en la dilución al 0,1 % de la forma antes referida, pero dejando reposar el colorante 1 minuto y posteriormente succionando el sobrante. El azul de metileno tiñe la mucosa absortiva normal del colon, de tal manera que las zonas sin teñir pueden indicar cambios inflamatorios o neoplásicos. Un estudio11 en pacientes con esófago de Barrett mostró cierto potencial carcinogénico de esta sustancia, pero esto nunca ha sido corroborado posteriormente, y menos en pacientes con EII. Hay que tener en cuenta que el azul de metileno está contraindicado en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Un grupo de expertos publicó una guía para la correcta utilización de la CE en el cribado de los pacientes con CU de larga evolución denominada SURFACE12.

En las figura 2, en la figura 3 y en lafigura 4 se muestran unos ejemplos de los posibles hallazgos endoscópicos tras instilación de índigo-carmín en pacientes con CU de larga evolución.

 
FIGURA 2. Índigo-carmín. Mucosa normal.
 
FIGURA 3. Índigo-carmín. Lesión plana.
 
FIGURA 4. Índigo-carmín. Pancromoendoscopia.
 

NARROW BAND IMAGING

El sistema narrow band imaging (NBI) es una herramienta endoscópica de realce basada en un filtro que solo permite el paso de luz en el espectro del verde y del azul. El azul solo penetra la mucosa de forma superficial y además es el color más absorbido por la hemoglobina. Como resultado, la imagen con NBI enfatiza la red capilar de las imágenes endoscópicas y de esta forma permite observar el patrón mucoso con alta resolución y contraste sin la necesidad de agentes colorantes. La aplicación de esta tecnología novedosa en endoscopia digestiva ha sido muy recientemente reportada en la literatura demostrando ser útil para el estudio del esófago de Barrett, así como para la detección de pólipos colónicos y su caracterización mediante el patrón de criptas y el grado de vascularización12. Sus ventajas potenciales respecto a la panCE son un manejo menos engorroso y el hecho de poder intercambiar la imagen de luz blanca convencional con la imagen de NBI mediante un interruptor, de forma reversible e inmediata.

A pesar de la potencial utilidad de esta técnica de “cromoendoscopia electrónica” en el cribado de los pacientes con CU de larga evolución, hasta la fecha, la evidencia científica no permite adoptar una postura clara respecto a esto. Actualmente se han publicado tres estudios controlados aleatorizados que comparan el NBI con la endoscopia de luz blanca convencional y en ninguno de ellos este ha demostrado lograr detectar un número mayor de pacientes o de lesiones con displasia13-15. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en todos los casos la exploración con NBI requería menor tiempo de exploración y menor número de biopsias (vídeo 2).

 

 

Un estudio español fue el primero en comparar el rendimiento del NBI con la CE para la detección de displasia en pacientes con EII16. Se incluyeron 80 pacientes con EII que fueron sometidos a dos colonoscopias en 8 semanas: una con panCE con índigo-carmín al 0,4 % y otra con NBI, con orden aleatorio. El tiempo requerido para la exploración fue significativamente inferior con NBI que con panCE. De forma global, el NBI detectó el mismo número de lesiones con displasia a costa de un menor número de biopsias. Sin embargo, en el análisis por paciente, se pudo observar que el NBI presentó una tasa de lesiones no identificadas más elevado y, como consecuencia, dejó de identificar un número mayor de pacientes a riesgo. Este estudio está limitado por una falta de poder estadístico que impide llegar a conclusiones definitivas. Recientemente, resultados preliminares de un estudio multicéntrico controlado y aleatorizado comparando NBI y con panCE con azul de metileno al 0,1 % han demostrado una tasa de neoplasia detectada similar con ambas técnicas. Una vez más, el tiempo de exploración con NBI fue significativamente más corto17.

Así pues, teniendo en cuenta estos resultados, el NBI ha demostrado ser útil y menos engorroso que la endoscopia convencional con biopsias aleatorias y que la panCE, por lo que podría ser una alternativa en centros con experiencia en NBI18. Sin embargo, actualmente todavía no se puede recomendar como sustituto de la panCE para la detección de displasia en pacientes con EII.

En la figura 5 se muestran unos ejemplos de los posibles hallazgos endoscópicos visualizados con NBI en pacientes con CU de larga evolución.

 
FIGURA 5. Colitis ulcerosa. NBI.
 

BIBLIOGRAFÍA

1. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, Koehler HH, Stolte M, Kanzler S, et al. Methylene Blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124: 880-8.
2. Kiesslich R, Burg J, Vieth M, Gnaendiger J, Enders M, Delaney P, et al. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology. 2004; 127(3): 706-13.
3. Hurlstone DP, Mcalindon ME, Sanders DS, Keogh R, Lobo AJ, Cross SS. Further validation of high magnification chromoscopic colonoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2004; 126: 376-7.
4. Hurlstone DP, Sanders DS, Lobo AJ, McAlindon ME, Cross SS. Indigo carmine-assisted high-magnification chromoscopic colonoscopy for the detection and characterisation of intraepithelial neoplasia in ulcerative colitis: a prospective evaluation. Endoscopy. 2005; 37(12): 1186-92.
5. Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, Forbes A, Price AB, Talbot IC. Pancolonic indigocarmin dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut. 2004; 53: 256-60.
6. Marion JF, Waye JD, Present DH, Israel Y, Bodian C, Harpaz N, et al. Chromoendoscopy-targeted biopsies are superior to standard colonoscopic surveillance for detecting dysplasia in inflammatory bowel disease patients: a prospective endoscopic trial. Am. J of Gastroenterol. 2008; 103: 2342-9.
7. Subramanian V, Mannath J, Ragunath K, Hawkey CJ. Meta-analysis: the diagnostic yield of chromoendoscopy for detecting dysplasia in patients with colonic inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 304-12.
8. Cairns S, Scholefield JH, Steele RJ, Dunlop MG, Thomas HJW, Evans GD, et al. Developed on behalf of The British Society of Gastroenterology and the Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010; 59: 666-90.
9. Van Assche G, Dugnass A, Bokemeyer B, Danese S, Gionchetti P, Moser G, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. J Crohn Colitis. 2013; 7: 1-33.
10. Pellisé M, Díaz Tasende J, Balaguer F, Bustamante-Balén M, Herráiz M, Herreros de Tejada A, et al. Technical review of advanced diagnostic endoscopy in patients at high risk of colorectal cancer. Gastroenterol Hepatol. 2012; 35(4): 278-92.
11. Olliver JR, Wild CP, Sahay P, Dexter S, Hardie LJ. Chromoendoscopy with methylene blue and associated DNA damage in Barrett’s oesophagus. Lancet. 2003; 362(9381): 373-4.
12. Rutter M, Bernstein C, Matsumoto T, Kiesslich R, Neurath MF. Endoscopic appearance of dysplasia in ulcerative colitis and the role of staining. Endoscopy. 2004; 36: 1109-14.
13. Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Ginés A, Llach J. La endoscopia en el siglo XXI. En Abreu L, Garrido A, Albillos A, Barrios C, Calleja JL, Vera M, editores. Gastroenterología. Endoscopia diagnóstica y terapéutica. 2.ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2007. p. 419-24.
14. Dekker E, van den Broek FJ, Reitsma JB, Hardwick JC, Offerhaus GJ, van Deventer SJ, et al. Narrow-band imaging compared with conventional colonoscopy for the detection of dysplasia in patients with longstanding ulcerative colitis. Endoscopy. 2007; 39(3): 216-21.
15. Van den Broek FJ, Fockens P, van Eeden S, Stokkers PC, Ponsioen CY, Reitsma JB, et al. Narrow-band imaging versus high-definition endoscopy for the diagnosis of neoplasia in ulcerative colitis. Endoscopy. 2011; 43(2): 108-15.
16. Ignjatovic A, East JE, Subramanian V, Suzuki N, Guenther T, Palmer N, et al. Narrow band imaging for detection of dysplasia in colitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2012; 107(6): 885-90.
17. Pellisé M, López-Cerón M, Rodríguez de Miguel C, Jimeno M, Zabalza M, Ricart E, et al. Narrow-Band Imaging As An Alternative To Chromoendoscopy For The Detection Of Dysplasia In Long Standing Inflammatory Bowel Disease: A Prospective Randomized Crossover Study. Gastrointest Endosc. 2011; 74(4): 840-8.
18. Bisschops R, Bessissow T, Baert FJ, Ferrante M, Ballet V, Willekens H, et al. Chromoendoscopy versus narrow band imaging in ulcerative colitis: a prospective randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2012; 75: AB148.

 
 

PÁGINA ANTERIOR: << II.4.1 Seguimiento endoscópico de la dislplasia en la colitis asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
PÁGINA SIGUIENTE: >> II.5 Recurrencia posquirúrgica. Evaluación por técnicas de imagen
ÍNDICE COMPLETO: << Volver al Índice ENDI

 
 

Share This