I.1.5. Cromoendoscopia

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
Dra. María Pellisé Urquiza
Hospital Universitari Clínic. Barcelona
Dr. Francisco Javier Gallego Rojo
Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

 

INTRODUCCIÓN

La técnica de cromoendoscopia favorece mediante la aplicación tópica de colorantes la visualización, identificación y caracterización de lesiones premalignas y malignas, incrementando la rentabilidad diagnóstica de las biopsias al tratarse de biopsias dirigidas1. En el seguimiento de displasia de la enfermedad inflamatoria intestinal es recomendable la realización de pancromoendoscopia con tinción no dirigida de toda la mucosa del colon, frente a la tinción dirigida sobre una lesión específica, técnica que generalmente se utiliza para delinear y marcar áreas susceptibles de tratamiento endoscópico2-5.

 

 

Colorantes utilizados en cromoendoscopia aplicada a la enfermedad inflamatoria intestinal

En el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal se emplean fundamentalmente dos tipos de colorantes que son los que vamos a describir1,2,6.
 

Colorantes de absorción: azul de metileno

    • La técnica está basada en la diferente capacidad de absorción de los diferentes tipos celulares. El azul de metileno es absorbido rápidamente por la mucosa intestinal normal, mientras que la capacidad de absorción de las áreas con inflamación activa o cambios neoplásicos es muy pobre. En el colon, la falta de tinción con azul de metileno sugiere cambios displásicos, neoplásicos o inflamatorios.

    Concentración a la que se utiliza la solución de tinción: 0,05-0,1 %

    Tiempo para su evaluación: el azul de metileno actúa inicialmente como un colorante de contraste y después es absorbido, proceso que requiere aproximadamente 60 segundos. Los patrones de tinción posabsorción son estables durante más de 20 minutos.

    Preparación de la solución (tabla I) de contraste a partir de las ampollas comercializadas de 10 ml al 1 %.

      – Pancromoendoscopia con catéter difusor: 90 ml de agua + 10 ml de azul de metileno al 1 %: 100 ml de solución al 0,1 %. Cargar en 5 jeringas de 20 ml de solución.
      – Pancromoendoscopia mediante bomba de lavado. Preparar 180 ml de agua + 20 ml de azul de metileno al 1 %. Tendremos 200 ml de solución al 0,1 % para utilizarlo en la botella de la bomba de lavado.

    • Es necesario lavado tras la tinción y aspiración del colorante sobrante para la correcta interpretación del patrón de tinción. La tinción positiva se describe como la presencia de mucosa teñida en azul que persiste a pesar del lavado mediante irrigación.

    • La tinción con azul de metileno se considera segura, ya que a pesar de su potencial para inducir alteración oxidativa del ADN en los tejidos teñidos en contacto con luz blanca7 (habitual en la colonoscopia), no se ha observado un incremento de la carcinogénesis en los individuos expuestos. Los pacientes pueden presentar coloración azul transitoria de heces y orina tras su utilización.

 
Tabla_SEC1_01_01_05_T01
 

Colorantes de contraste: índigo carmín

    • La técnica está basada en contrastar, dar relieve o resaltar los pequeños cambios de la mucosa. Los patrones de tinción, especialmente si se combinan con magnificación pueden ayudar a identificar cambios hiperplásicos o neoplásicos.

    Concentración a la que se utiliza la solución de tinción, variable entre 0,1 % y 0,4 %).

    Tiempo para su evaluación: normalmente, es necesario esperar unos segundos para que el índigo se establezca entre los surcos y dibuje la lesión. Las tinciones de contraste permanecen en el colon durante unos minutos y luego desaparecen.

    Preparación de la solución (tabla II) de contraste al 0,1 %, a partir de las ampollas comercializadas de 20 ml de índigo carmín al 0,4 %.

      – Pancromoendoscopia con catéter-difusor: 5-6 jeringas de 20 ml con solución de índigo carmín al 0,1 %, mezclando 15 ml de agua + 5 ml de índigo al 0,4 %, (puede cambiarse 1 ml de agua por 1 ml de dimeticona si fuera necesario).
      – Pancromoendoscopia mediante bomba de lavado. Preparar 160 ml de solución al 0,1 % en la botella de la bomba de agua, añadiendo dos ampollas de 20 ml de índigo al 0,4 + 120 ml de agua (pudiendo cambiar 1 ml por dimeticona si fuera necesario).

 
Tabla_SEC1_01_01_05_T02
 

Material necesario

    Catéter difusor; Olympus PW-5L.
    • Colorantes en solución de tinción.
    • Solución mucolítica (solución de N-acetilcisteína al 10 %.
    • Espasmolíticos (Buscapina® o glucagón).

 

Técnica. Protocolo

Hay una serie de recomendaciones para la técnica de cromoendoscopia publicadas por un grupo de expertos8, que se recogen con el acrónimo SURFACE (tabla III).

 
Tabla_SEC1_01_01_05_T03
 

    Strict patient selection (selección estricta del paciente) Pacientes ideales para la realización de pancromoendoscopia: pacientes con enfermedad inflamatoria de larga evolución en remisión clínica y mucosa.

    Unmask the mucosal surface (“desenmascarar” la superficie de la mucosa) Es necesario realizar una preparación adecuada para conseguir una buena limpieza. Durante la inserción, todo fluido fecal debe ser aspirado para asegurar una visión óptima. Puede ser necesaria la utilización de un mucolítico (solución de N-acetilcisteína al 10 %). Una vez alcanzado el ciego, debe realizarse una inspección meticulosa de la mucosa durante la retirada, siendo necesaria una adecuada insuflación y, en ocasiones, cambios posturales para incrementar la visión.

    Reduce peristaltic waves (reducir las ondas peristálticas) Al iniciar el proceso de retirada, puede ser necesaria la utilización de un espasmolítico como 20 mg de buscapina i.v. (bromuro de hioscina) o 1 mg de glucagón i.v. con suplementos adicionales si fuera necesario.

    Full length staining of the colon (tinción total de toda la longitud del colon) En el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal debe realizarse pancromoendoscopia.

    Augment detection with dyes (aumentar la detección con “tinciones”) Los colorantes empleados en el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como ya se ha comentado previamente, son el índigo carmín y el azul de metileno, que pueden aplicarse mediante la utilización de un catéter difusor introducido a través del canal de trabajo, o a través del sistema de lavado mediante bomba, utilizando la solución del colorante en vez de agua. El método mediante catéter-difusor es el más utilizado: el catéter se introduce hasta que sobresale 2-3 cm de la punta del colonoscopio. La jeringa con la solución de colorante se maneja con presión constante y firme, generando una fina capa de colorante que va tiñendo la mucosa del colon, mientras el endoscopio se retira con un movimiento en espiral. La mucosa teñida es valorada por secciones de 20-30 cm. Una vez teñida cada sección, se aspira el exceso de colorante, reinsertando el colonoscopio hasta la zona proximal de la sección a estudiar, teniendo en cuenta las características típicas de cada colorante.

    Crypt architecture analysis (análisis de la arquitectura de las criptas) La superficie de todas las lesiones visualizadas en una pancromoendoscopia deben ser analizadas y caracterizadas según su patrón de tinción (clasificación de Kudo-pit Pattern Classification). El análisis del patrón de tinción se facilita con el uso de la magnificación y alta definición. Hay patrones de tinción no neoplásicos (I y II) y otros (III-IV) (fig. 1) que sugieren la presencia de lesiones neoplásicas intraepiteliales o carcinomas.

    Endoscopic targeted biopsies (biopsias endoscópicas dirigidas) Es necesario biopsiar todas las alteraciones mucosas visualizadas con cromoendoscopia. La especificidad de las biopsias dirigidas para la detección de displasia es mayor con una reducción del número total de biopsias/ endoscopia.

 
FIGURA 1. Patrón de criptas y hallazgos endoscópico-histológicos.
 

Limitaciones de la cromoendoscopia

    • Pacientes con múltiples pseudopólipos. Son sujetos con dificultad en su seguimiento por cromoendoscopia, siendo muy difícil evaluar todas las lesiones existentes en un plazo razonable de tiempo de exploración.
    • La introducción de la cromoendoscopia en el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal está asociada a su mayor capacidad de detección de displasia frente a la endoscopia convencional con biopsias múltiples, aunque todos los estudios han sido realizados con equipos convencionales. Con el desarrollo de los equipos de alta definición y su difusión, será necesaria la revaluación de la pancromoendoscopia en este contexto.

 

MAGNIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

Es la capacidad de aumentar el tamaño de la superficie mucosa de las lesiones en tiempo real, permitiendo su visualización detallada. Generalmente, se utiliza junto con la cromoendoscopia y la combinación de ambas técnicas permite el análisis de los patrones de tinción1.
 

Endoscopios de alta definición y de magnificación

Los endoscopios convencionales están equipados con chips o sensores de imágenes (charged coupled device [CCD]) de 100.000 a 300.000 píxeles. La densidad de píxeles se relaciona directamente con la resolución de la imagen. Los avances tecnológicos han conseguido incrementar la densidad de píxeles en el CCD al reducir su tamaño y aumentar el número de píxeles, desarrollándose los endoscopios de alta definición o alta resolución de hasta un millón de píxeles en su CCD.

Los CCD, situados en la punta del endoscopio, generan señales eléctricas en respuesta a la luz, que son transmitidas a través de cables hasta el videoprocesador, donde se convierten en imagen. Los videoprocesadores estándar generaban 480- 576 líneas por pantalla. Los endoscopios de alta definición que requieren, además, videoprocesadores y monitores de alta definición, generan más de 1.080 líneas por pantalla con gran incremento de la resolución.

Los endoscopios estándar permiten amplificar la imagen en 30-35 veces, de manera digital. Los endoscopios de magnificación lo hacen hasta 150 veces gracias a un sistema de lentes móviles situadas en la punta del endoscopio (zoom óptico). Mediante el control de la distancia focal, la superficie mucosa se puede examinar a distancias muy cortas, sin perder foco y aumentando la imagen1,2.
 

Equipamiento

    • Endoscopios de magnificación y alta definición.

      – Olympus®: CF-Q160ZI (magnificación) o CF-H260AZL/l (magnificación y alta definición).
      – Fuji®: EC-590ZW (magnificación y alta definición).
      – Pentax®: EC-3830LZ (magnificación y alta definición).

    • CAP: Disposable Distal Attachment (fig. 2). La utilización de un CAP transparente en la punta del endoscopio estabiliza la distancia focal entre la lente y el tejido (manteniendo una distancia constante de 2-3 mm entre la mucosa y el endoscopio), mejorando la calidad de la imagen. El CAP utilizado en cromoendoscopia y magnificación mejora la visualización de las lesiones sin interferir en el proceso endoscópico.

 
FIGURA 2. CAP en cromoendoscopia y magnificación para mejorar la visualización.
 

Técnica

La técnica de magnificación se utiliza en combinación con la cromoendoscopia. Una vez detectada una lesión mediante cromoendoscopia, para valorar adecuadamente el patrón de tinción con magnificación, es necesario acercarse bien a la lesión (la utilización del CAP favorece la estabilidad de la posición), activar el sistema de magnificación y evaluar las lesiones según su patrón de tinción.

En líneas generales, los patrones de tinción regulares (I y II) se asocian a mucosa normal o lesiones hiperplásicas mientras que los patrones no estructurados (III-V) pueden estar asociados con lesiones neoplásicas. Con la ayuda de esta clasificación, el endoscopista puede predecir la histología de las lesiones con alta precisión diagnóstica.

 

CROMOENDOSCOPIA VIRTUAL

En la actualidad, existen tres técnicas de cromoendoscopia realizada sin necesidad de colorantes, la denominada cromoendoscopia virtual. El objetivo de estas técnicas es similar a la cromoendoscopia, el incremento en la visualización de lesiones no visibles con endoscopia convencional y su caracterización1-3,6.

No obstante, están menos difundidas que la cromoendoscopia ya que su utilización en el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal no ha demostrado superioridad frente a la endoscopia convencional en la detección de lesiones neoplásicas9,10.

    • Sistema de imagen de banda estrecha o narrow band imaging (NBI) (Olympus).
    • Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE).
    • iScan (Pentax).

 

Narrow band imaging

Es un sistema de visualización endoscópica basado en la modificación del ancho de banda de la luz emitida. Se basa en la utilización de filtros que estrechan la longitud de onda de la luz emitida, hacia el espectro de la luz azul (415 nm) y verde (540 nm), incrementando la intensidad relativa de la banda de luz azul de menor longitud de onda y de menor penetración de la luz (fig. 3), permitiendo una visualización del patrón capilar de las lesiones colónicas y sus modificaciones arquitecturales (fig. 4).

 
FIGURA 3. Base técnica del narrow band imaging.
 
FIGURA 4. Clasificación-análisis de criptas para narrow band imaging.
 

El sistema está incluido en un colonoscopio convencional, donde mediante la presión sobre un botón situado en el cabezal de mandos, se cambia de forma ágil del sistema óptico convencional al haz de luz con NBI.
 

Sistema FICE y sistema i-Scan

El sistema FICE y el sistema i-Scan están basados en el mismo principio físico pero no utilizan filtros ópticos dentro del endoscopio. Usan tecnologías digitales de intensificación de imagen gracias a la utilización de un software que, mediante algoritmos de procesamiento de la imagen en el videoprocesador, intensifica estructuras de la superficie mucosa por la selección de longitudes de onda con reconstitución de imágenes virtuales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Advanced Imaging in Endoscopy Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
2. Iacucci M, Panaccione R, Ghosh S. Advances in novel diagnostic endoscopic imaging techniques in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2013; 0: 1-8
3. Tontini GE, Vecchi M, Neurath MF, Neumann H. Review article: newer optical and digital chromoendoscopy techniques vs. dye-based chromoendoscopy for diagnosis and surveillance in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1198-208.
4. Cairns S, Scholefield JH, Steele RJ, Dunlop MG, Thomas HJW, Evans GD, et al. Developed on behalf of The British Society of Gastroenterology and the Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010; 59: 666-90.
5. Van Assche G, Dugnass A, Bokemeyer B, Danese S, Gionchetti P, Moser G, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. J Crohn Colitis. 2013; 7: 1-33.
6. Kiesslich R, Neurath M. Chromoendoscopy in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am. 2012, 41: 291-302.
7. Olliver JR, Wild CP, Sahay P, Dexter S, Hardie LJ. Chromoendoscopy with methylene blue and associated DNA damage in Barrett’s oesophagus. Lancet. 2003; 362(9381): 373-4.
8. Rutter M, Bernstein C, Matsumoto T, Kiesslich R, Neurath MF. Endoscopic appearance of dysplasia in ulcerative colitis and the role of staining. Endoscopy. 2004; 36: 1109-14.
9. Dekker E, van den Broek FJ, Reitsma JB, Hardwick JC, Offerhaus GJ, van Deventer SJ, et al. Narrow-band imaging compared with conventional colonoscopy for the detection of dysplasia in patients with longstanding ulcerative colitis. Endoscopy. 2007; 39(3): 216-21.
2. 10. Van den Broek FJ, Fockens P, van Eeden S, Stokkers PC, Ponsioen CY, Reitsma JB, et al. Narrow-band imaging versus high-definition endoscopy for the diagnosis of neoplasia in ulcerative colitis. Endoscopy. 2011; 43(2): 108-15. in

 
 

PÁGINA ANTERIOR: << I.1.4 Enteroscopia de balón
PÁGINA SIGUIENTE: >> I.1.6 Evaluación de la Enfermedad Fistulosa Perianal
ÍNDICE COMPLETO: << Volver al Índice ENDI

 
 

Share This