II.2.2.2. Diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal por ecografía

Dr. Tomás Ripollés Sabater
Hospital Universitari Doctor Peset. Valencia

 

Durante muchos años se consideró que el gas y el peristaltismo intestinal impedían la valoración de las asas intestinales por ecografía. Esto ocurre con frecuencia en las asas normales. Sin embargo, el intestino patológico presenta la pared engrosada y rígida, y además suele tener el peristaltismo disminuido y poco gas intraluminal, hechos que permiten una valoración ecográfica adecuada de los segmentos afectados en la mayoría de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Otra de las limitaciones de la ecografía es la obesidad; sin embargo, la mayoría de los pacientes con EII son delgados, lo cual favorece su uso y permite la valoración e interpretación de los hallazgos.

 

TÉCNICA

Para poder realizar adecuadamente ecografías del tubo digestivo son necesarios varios requisitos: es una técnica que requiere habilidad y cierta experiencia, cualidades que se consiguen con entrenamiento previo; existe una curva de aprendizaje, por lo que se obtienen mejores resultados a medida que aumenta la experiencia. Por otra parte, es necesario realizar la exploración con una técnica meticulosa y dedicándole tiempo, no es la típica ecografía de medir los riñones o de detectar litiasis. Otro aspecto fundamental para obtener un buen rendimiento de la técnica es la utilización de sondas de alta frecuencia; se puede realizar un examen general inicial de la cavidad abdominal con sondas convex de 3-5 MHz, pero para uno detallado de las asas intestinales y de los tejidos adyacentes es imprescindible el empleo de sondas convex o lineales de mayor frecuencia(> 5 MHz) porque valoran con mayor resolución la pared intestinal.

Puylaert en 19861 describió la técnica de “compresión gradual” incrementando de forma progresiva la presión para desplazar el gas intestinal y disminuir la distancia entre el transductor y el área de interés, hecho que posibilita el empleo de las sondas de alta frecuencia con menor penetración. La realización de la ecografía en ayunas facilita el examen porque disminuye el gas, pero no hay necesidad de otra preparación especial. Algunos autores utilizan grandes cantidades de solución isotónica no absorbible por vía oral para distender mejor la luz intestinal, pero esta práctica alarga excesivamente el tiempo de exploración. Por otra parte, Bru et al. describieron la ecografía con enema de suero fisiológico para evaluar la afectación del colon2. En las mujeres, la ecografía transvaginal es ideal para valorar la afectación del rectosigma y las asas intestinales pélvicas.

La sistemática de exploración de las asas intestinales es variable según la publicación que se consulte, pero debe ser hecha de forma ordenada y meticulosa para no dejar de examinar ningún segmento intestinal. Para una evaluación completa cada segmento patológico del colon o intestino delgado debe ser explorado tanto trasversal como longitudinalmente.

El estudio ecográfico de la cavidad abdominal debe comenzar con un examen en modo B (escala de grises) para detectar los segmentos intestinales que tengan la pared engrosada, determinando la distribución y la longitud de los segmentos afectados. Otros parámetros que deben analizarse son la alteración de la grasa regional, las complicaciones transmurales (fístulas o abscesos) o la presencia de estenosis y dilataciones. La utilización del Doppler color es un complemento de la ecografía modo B con el que se puede evaluar la vascularización parietal, parámetro que refleja el grado de inflamación. Por último, en algunos casos se puede utilizar el contraste ecográfico para valorar el realce de los segmentos inflamados o para diferenciar entre flemón o absceso.

 

Ecografía modo B

    • La pared del intestino normal tiene una estructura en capas, variando su morfología durante el examen ecográfico por tener peristalsis. En condiciones ideales, se pueden ver hasta 5 capas en la pared (fig. 1)3.

    • El grosor de la pared normal, medido desde la línea central hasta la serosa, debe ser menor de 3 mm. El diagnóstico de EII en ecografía se basa fundamentalmente en la detección de un engrosamiento de la pared de un segmento intestinal (fig. 1 y 2).

    • Además del grosor de la pared también debe analizarse la persistencia o pérdida de la estructura de capas de la pared, si la afectación es continua o discontinua, la simetría o asimetría de la afectación y el grado de compresibilidad del asa.

 
FIGURA 1. Corte trasversal de un asa intestinal en ecografía modo B en un paciente con EC.
 

Ecografía Doppler color

    • Permite visualizar los vasos macroscópicos de la pared del asa intestinal. Estos vasos son de pequeño tamaño y se caracterizan por tener flujo lento y velocidades bajas. Si queremos evaluar la vascularización de las asas, debemos tener optimizados los parámetros Doppler sobre el color del equipo ecográfico con la máxima sensibilidad, usando un programa especial previamente ajustado.

    • Para disminuir la variabilidad inter e intraobservador en su interpretación, debemos evitar modificar los parámetros durante la exploración.

    • Para medir la intensidad de la vascularización de la pared del asa se utiliza una escala semicuantitativa: flujo ausente (grado 0), flujo débil (grado 1) o flujo fácilmente visible (grado 2)4.

Ecografía con contraste

    • Los contrastes ecográficos intravenosos han sido introducidos recientemente en la práctica clínica. Estos contrastes permiten el examen de la microvascularización de múltiples órganos abdominales, como hígado, riñón, páncreas, intestino o bazo, de forma similar a la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Actualmente, su aplicación más extendida es la detección y caracterización de las lesiones focales hepáticas o de otros órganos sólidos. Estos contrastes también pueden ser empleados para estudiar la microvascularización de la pared de las asas intestinales. Varios estudios histológicos han demostrado que, de forma precoz en la enfermedad activa, hay un desarrollo de neovascularización en la pared del asa intestinal enferma, pequeños vasos que pueden ser valorados con los medios de contraste5.

    • Los llamados contrastes ecográficos de segunda generación, a diferencia de los empleados en TC o RM, son completamente intravasculares y no pasan al intersticio.

    • Para la visualización de las microburbujas después de la inyección del contraste ecográfico, debemos tener instalados programas específicos de contraste en el ecógrafo. La utilización de índices mecánicos bajos evita romper las burbujas y facilita la evaluación del realce en tiempo real durante varios minutos.

    • Utilizamos el SonoVue®, un contraste ecográfico de segunda generación, inyectado en bolos de 2,4 ml por una vía venosa periférica a través de un catéter de 20 G, seguido de la inyección de 10 ml de solución salina normal (0,9 % ClNa). Aproximadamente, a los 15-20 segundos de la inyección del contraste se observa un realce de la pared del asa intestinal con inflamación. El grado de realce se puede valorar subjetivamente, o bien medir objetivamente mediante análisis de curvas brillo-tiempo, con medidas del realce en una región de interés (ROI) de la pared durante un tiempo determinado (fig. 3 y 4).

    • El contraste ecográfico valora la microvascularización parietal mientras que el Doppler color evalúa los vasos macroscópicos. Además, el contraste tiene otras ventajas respecto al Doppler color: el análisis de las curvas brillo-tiempo es más reproducible que la medición semicuantitativa o subjetiva del número de vasos, no depende del ecógrafo que utilicemos y, por último, los artefactos de movimiento causados por el peristaltismo o el contenido intestinal no impiden la evaluación del realce parietal como ocurre con el Doppler color6,7.

 
FIGURA 3. Imagen longitudinal ecográfica en modo B del íleon terminal.
 

ENFERMEDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn (EC) es una EII crónica caracterizada por episodios alternantes de actividad inflamatoria y periodos de remisión. Con el objetivo de planificar el tratamiento, los pacientes sintomáticos requieren una valoración repetida de la actividad de la enfermedad y de su intensidad así como un control de las complicaciones transmurales (abscesos, fístulas, estenosis) que pueden producirse en su curso evolutivo. La EC se diagnostica típicamente en adultos jóvenes y presenta un curso clínico crónico recurrente, de forma que si se utilizan técnicas como la TC para su control, los pacientes tienen un riesgo importante de exposición acumulada de radiación ionizante a lo largo de la vida. La ausencia de radiación, la gran aceptación por parte de los pacientes y la disponibilidad hacen que la ecografía sea una técnica atractiva en el manejo de esta enfermedad. En nuestro hospital, la ecografía es la técnica empleada de rutina para la evaluación de los pacientes con EC.

La EC es un proceso inflamatorio que afecta a todas las capas de la pared intestinal, mostrando cambios en los tejidos perientéricos con frecuencia. Debido a esto, las técnicas seccionales de imagen tienen un papel importante tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la EC. La ecografía, al igual que la TC o la RM, ayuda en el momento inicial a establecer un diagnóstico sólido de EC, junto con la historia clínica, los datos de laboratorio y la endoscopia. La información dada por el radiólogo permite determinar la localización, la extensión (detección de lesiones no alcanzables por el endoscopio), la actividad inflamatoria y la severidad de la enfermedad, excluir la forma penetrante o la estenosante, o para monitorizar la efectividad del tratamiento. Esta información es importante como guía de la estrategia terapéutica y además tiene valor pronóstico. El informe ecográfico de una exploración realizada en un paciente con EC debe incluir la presencia o ausencia de los hallazgos ecográficos que permitan clasificarlo en uno de los subtipos evolutivos de la Clasificación de Montreal, inflamatorio, estenosante o penetrante. No obstante, en la práctica clínica diaria se puede ver más de un subtipo de enfermedad en un segmento intestinal o en múltiples segmentos adyacentes de un mismo paciente.

 

Diagnóstico de la enfermedad de Crohn

Los resultados publicados en la literatura muestran que la ecografía es una técnica precisa para el diagnóstico inicial de pacientes con sospecha de EC. Recientemente se ha publicado un metanálisis y una revisión sistemática de la literatura para evaluar la exactitud de la ecografía en la detección de la EII, concluyendo en ambos estudios que es una técnica apropiada para confirmar o descartar su diagnóstico8,9. El diagnóstico de EC se basa fundamentalmente en la medición del grosor de la pared. Basándose en el criterio de un grosor de pared > 3 mm, los resultados publicados son: precisión 90-93 %, sensibilidad 83-90 % y especificidad 95-99 %. Los mejores resultados se obtienen en la detección de enfermedad en el íleon (fig. 2), colon ascendente o descendente, mientras que la sensibilidad más baja es para las lesiones situadas en yeyuno o en el recto. La sensibilidad también disminuye en casos con lesiones mucosas iniciales, con úlceras aftoides, que no producen un engrosamiento significativo de la pared. Varios estudios realizados con contraste ecográfico han demostrado que la presencia de realce en la pared de segmentos intestinales con pared < 3 mm aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de la EC7,10. La EC afecta al tracto digestivo de forma discontinua, y por tanto, se puede encontrar afectación de varios segmentos con zonas de intestino normal entre ellos. Cuando se valora la extensión exacta de la afectación, es decir, por segmentos intestinales, los resultados de la ecografía son inferiores, con sensibilidades y especificidades que oscilan entre 83-88 % y 93-95 %, respectivamente, aunque sin diferencias significativas con la TC o la RM9. Desde un punto de vista práctico, la detección de más o menos segmentos, en general, no modifica el plan del tratamiento. Es recomendable, sin embargo, la realización de estudios de RM-enterografía en casos de afectación extensa, sospecha de lesiones de intestino superior o cuando se planifique una intervención quirúrgica. La hidrosonografía con ingesta de grandes cantidades (1,5 l) de soluciones no absorbibles por vía oral, o la ecografía hidrocolónica con enema rectal, permiten mejorar los resultados de la ecografía en la detección de segmentos con enfermedad2,11. La afectación del apéndice en la EC se observa hasta en el 21 % de los casos de series quirúrgicas. Casi siempre hay afectación simultánea del íleon terminal, mientras que el engrosamiento del ciego se ve aproximadamente solo en el 50 %. En nuestra experiencia, la presencia de hiperemia apendicular es muy frecuente (73 %) sin diferencias significativas con el porcentaje de casos con hiperemia encontrado en la apendicitis aguda12. En Urgencias, ante un paciente con dolor en fosa iliaca derecha y engrosamiento del apéndice en la ecografía, los signos que sugieren EC son:

    • Afectación de otros segmentos intestinales.
    • Proliferación fibrograsa alrededor del íleon.
    • Engrosamiento marcado e irregular de la submucosa del íleon, grosor parietal del íleon > 5 mm.
    • Hiperemia en el íleon terminal (la presencia de estos dos últimos signos tuvo un valor predictivo positivo del 96 % y un valor predictivo negativo del 73 % para el diagnóstico de EC)12.

La hiperemia apendicular sin flujo Doppler color en el íleon terminal sugiere apendicitis aguda. Los hallazgos ecográficos encontrados en el ciego o en el apéndice se solapan en ambas entidades, apendicitis aguda y afectación apendicular en EC, por lo que no son útiles para su diferenciación.

 

Complicaciones transmurales

Un hallazgo característico de la EC es la extensión transmural de la inflamación que gradualmente afecta a toda la pared intestinal. Las complicaciones transmurales (fístulas o abscesos) ocurren en el 20-40 % de los pacientes en algún momento de la enfermedad13.

Las técnicas seccionales de imagen, incluida la ecografía, no detectan habitualmente los cambios mucosos de la enfermedad. Sin embargo, en ocasiones pueden verse dentro de la pared engrosada imágenes ecogénicas producidas por úlceras, visibles como puntos o líneas ecogénicas fijas y constantes en la pared durante el peristaltismo del asa. Las úlceras lineales pueden penetrar profundamente dentro de la pared para formar sinus tracts o fisuras, que inicialmente son intramurales, pero que corren el riesgo de extenderse extramuralmente como tractos hipoecoicos fuera de la serosa en el tejido adyacente a las asas inflamadas (fig. 5 y fig. 6)14. Las fisuras pueden terminar abruptamente en el mesenterio (ciegas) o forman una masa inflamatoria. La diferenciación entre fisura y fístula es meramente académica, ya que tienen el mismo comportamiento biológico. El término fístula implica una comunicación entre órganos cubiertos por epitelio o con la piel, puede ser entre asas, sobre todo íleon y ciego (enteroenteral) (fig. 5 y fig. 6) o con estructuras adyacentes, como vejiga (enterovesical) (vídeo 1), pared abdominal (enterocutánea) o músculo psoas (retroperitoneal). Cuando las fisuras o las fístulas contienen burbujas de gas en el interior se identifican como líneas ecogénicas en la grasa mesentérica.

 

 
 
FIGURA 5. Afectación transmural en paciente con EC.
 

Según la revisión de Panés et al., la precisión de la ecografía en la detección de fístulas ha sido evaluada en 4 estudios, obteniendo sensibilidades entre el 67 y el 87 % y especificidades entre el 90 y el 100 %, concluyendo que la ecografía tiene una sensibilidad y especificidad altas, sin diferencias significativas con los resultados de la TC o la RM9. En un estudio reciente realizado en nuestro hospital donde se comparó la ecografía con los hallazgos quirúrgicos, la primera mostró una sensibilidad y especificidad del 91 y del 100 %, respectivamente15.

Como consecuencia de las “perforaciones cubiertas” producidas por las fisuras o las fístulas, se desarrollan masas inflamatorias mal delimitadas o flemones en el mesenterio cercano al asa intestinal, masas que pueden contener en su interior colecciones líquidas o abscesos. La diferenciación entre flemón y absceso tiene importantes implicaciones en el manejo del paciente, ya que los abscesos pueden requerir drenaje percutáneo o quirúrgico mientras que los flemones normalmente responden al tratamiento médico. Los flemones se ven en la ecografía como masas hipoecoicas mal definidas y los abscesos como colecciones bien definidas hipoecoicas o quísticas, con pared gruesa, con contenido complejo interno, que puede tener zonas ecogénicas por gas. Cuando los abscesos tienen abundante gas son difíciles de detectar. El uso del Doppler color nos ayuda a diferenciarlos, los flemones tienen flujo interno mientras que en los abscesos no se detecta flujo en el interior, solo hay vasos en la periferia de la masa. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, si no se visualiza gas o líquido en el interior de una colección bien definida, puede ser difícil diferenciarlos.

Según la revisión de Panés et al9., la ecografía tiene una sensibilidad alta en la detección de abscesos, con cifras que oscilan entre el 81 y el 100 %, y especificidades entre el 92 y 94 %. La zona más difícil de evaluar es la pelvis profunda, a no ser que se utilice un transductor vaginal. En el estudio de Maconi et al16., aunque la ecografía y la TC detectaron correctamente la presencia de abscesos en un porcentaje alto de casos, la primera tuvo menor precisión debido al mayor número de falsos positivos. La utilización de contraste ecográfico es extremadamente útil para diferenciar entre flemón y absceso, con una seguridad similar a la TC o la RM y, por tanto, evita los falsos diagnósticos ecográficos de absceso. Tras la inyección de contraste ecográfico hay realce de la masa inflamatoria si es un flemón; por el contrario, en los abscesos hay ausencia de señal con realce del tejido adyacente periférico (fig. 7 y fig 8). Además, el contraste define mejor el tamaño de los abscesos, un dato que puede ser importante a la hora de decidir si la colección es subsidiaria de drenaje o no17.

 
FIGURA 7. Absceso en paciente con EC.
 

Estenosis

Las estenosis ocurren en el 12-54 % de los pacientes con EC, y están asociadas a una mayor morbilidad y empeoramiento de la calidad de vida. En casos de obstrucción, el segmento estenótico se observa como una zona con engrosamiento de la pared, con luz intestinal estrechada central, fija y ecogénica, acompañándose de dilatación e hiperperistalsis de las asas proximales (fig. 9 y fig. 10). La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de estenosis en la EC oscila entre el 74 y el 100 %, con una especificidad comprendida entre el 89 y el 93 %, valorando mejor las estenosis de mayor grado9. Sin embargo, la ecografía no es una técnica adecuada para descartar estenosis asintomáticas antes de la cápsula endoscópica, porque su sensibilidad para detectar estenosis de bajo grado es menor que en estenosis de alto grado. Los estudios de TC o RM dirigidos a la evaluación del intestino, TC o enteroRM, se realizan tras ingerir el paciente 1-1,5 l de contraste oral para distender la luz intestinal, hecho que facilita la detección de los segmentos intestinales afectados y que, además, permite diferenciar los que tienen estenosis de bajo grado de los segmentos afectados en los que se distiende la luz intestinal. Sin embargo, la exploración ecográfica se realiza en ayunas, sin contraste oral, por lo que no siempre es posible distinguir si una zona con engrosamiento de la pared tiene además la luz estenosada. La utilización de contraste oral mejora significativamente la sensibilidad de la técnica para el diagnóstico de las estenosis de bajo grado11,18.

 
FIGURA 9. Estenosis inflamatoria en paciente con EC.
 

 

Cuando hay sospecha clínica de obstrucción en un paciente con EC con frecuencia, se realiza una TC, especialmente en el contexto de Urgencias. Sin embargo, si la sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de obstrucción intestinal es > 85 %, ante la sospecha de obstrucción debería realizarse antes una ecografía19, teniendo en cuenta además que la valoración del calibre de las asas intestinales no requiere demasiada experiencia (vídeo 2). Los estudios de TC en Urgencias, pedidos por médicos no especialistas y/o realizados por radiólogos sin experiencia en ecografía, son una de las causas que más contribuyen a la irradiación de los pacientes con EC20.

 

 

Ante una obstrucción es importante diferenciar si la estenosis es inflamatoria o si predomina la fibrosis (tejido cicatricial), ya que la primera responde al tratamiento médico y la segunda puede necesitar cirugía o dilatación endoscópica. La colonoscopia es considerada la técnica de referencia para evaluar las estenosis, pero esta técnica solo da información de la mucosa y además en muchos casos no puede alcanzar la zona de estenosis cuando está localizada en el intestino delgado. La ecografía Doppler color, especialmente con la utilización de ecopotenciador de señal (contrastes ecográficos de primera generación), ayuda a diferenciar entre las estenosis inflamatorias hipervasculares y las fibróticas con escasa vascularización21. La inyección de contraste ecográfico de segunda generación ha mostrado que las estenosis inflamatorias tienen intenso realce parietal que además puede ser medido por análisis cuantitativo de las curvas del brillo mural (fig. 9 y fig. 10). En un estudio donde se analizaron varios parámetros ecográficos para evaluar la inflamación mural, con el análisis histológico de la pieza como técnica de referencia, se observó que tras inyección de contraste el realce de la pared de los segmentos estenóticos con inflamación fue significativamente mayor que el realce de la pared de los segmentos fibróticos15. Otros signos asociados a inflamación fueron la presencia de fístulas o abscesos, o la hiperemia en el Doppler color. Sin embargo, según datos aportados por artículos recientes, en el examen anatomopatológico de la pieza del segmento estenótico resecado hay una mezcla de inflamación y fibrosis en muchos casos, hecho que hace casi imposible el diagnóstico diferencial. En resumen, se puede asegurar que la ausencia de signos inflamatorios en la estenosis indica con seguridad la naturaleza fibrótica de la misma, sin embargo, la presencia de signos inflamatorios no descarta la presencia de fibrosis asociada a la inflamación.

 

Evaluación de la actividad inflamatoriade la enfermedad

La EC se caracteriza por cursar en forma de brotes, por lo que para un planteamiento terapéutico adecuado requiere una evaluación periódica de la actividad inflamatoria. Esto puede hacerse basándose en datos clínicos o pruebas de laboratorio, o con datos macroscópicos, valorados bien por endoscopia o por pruebas de imagen.

Si revisamos la literatura, la relación entre la vascularización parietal evaluada con el Doppler color y la actividad inflamatoria es controvertida. Varios estudios han mostrado correlación significativa entre la vascularización de la pared intestinal y la actividad clínica medida con el Crohn´s disease activity index (CDAI)22 o la actividad biológica medida con la PCR. En nuestra experiencia23, coincidiendo con otros autores24, la hiperemia es un hallazgo frecuente en pacientes con CDAI alto (sensibilidad > 93 %) o con PCR elevada, pero muchos pacientes asintomáticos también tienen hiperemia (poca especificidad: alrededor del 45 %). Por otra parte, esto no es sorprendente ya que las escalas de actividad clínica se basan sobre todo en los síntomas del paciente, que no reflejan necesariamente lo mismo que las alteraciones ecográficas o los hallazgos endoscópicos o histológicos.

La actividad inflamatoria se puede valorar también con ecografía Doppler de la arteria mesentérica superior (AMS) o de la arteria mesentérica inferior (AMI), midiendo la velocidad o el flujo, basándose en que la neovascularización de la pared inflamada produce un aumento del flujo de las arterias y venas mesentéricas25,26. Los resultados también son conflictivos; además, la ecografía Doppler de los vasos mesentéricos es una exploración larga, difícil técnicamente y con una tasa alta de fracasos, por lo que no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación del paciente con EC.

La relación entre parámetros ecográficos y la actividad endoscópica o histológica está más consensuada en la literatura. Tanto el grosor de la pared, como el grado Doppler color o el realce parietal tras inyección de contraste son parámetros con correlación significativa positiva con el grado de actividad endoscópica. La presencia de complicaciones transmurales, fístulas o abscesos, también indican actividad inflamatoria. Según Panés et al9., basándose en 6 estudios revisados de la literatura, la sensibilidad de la ecografía para la detección de actividad de la enfermedad osciló entre el 63 y el 100 % (total 85 %), y la especificidad entre 77 y 100 % (total 91 %). En el estudio de Neye et al4. se observó una alta concordancia del Doppler color parietal con el grado de actividad en la ileocolonoscopia, con correlación exacta del grado de actividad en el 67 % de los segmentos, y una diferencia de un solo grado en el 31 % de los segmentos, obteniéndose los mejores resultados en colon descendente.

Se ha demostrado que existe correlación entre el grado de hiperemia valorado con Doppler color y el grado de realce con el contraste ecográfico27. También se ha comprobado una alta correlación entre el grado de realce ecográfico y la captación con gadolinio en la RM28, indicando que ambas técnicas miden de forma objetiva el aumento de los microvasos en la pared intestinal inflamada.

En varios estudios se ha observado mayor correlación entre el CDAI y el realce del asa tras inyección de contraste que con el grado de hiperemia medida con Doppler color29,30.

En un trabajo reciente30 se observó que el patrón de realce de la pared del asa tras la inyección de contraste ecográfico permitía discriminar entre pacientes activos o inactivos según el CDAI. Considerando como activos los pacientes con realce intenso, observado como realce completo de la pared o realce de las capas internas (mucosa y submucosa), se obtuvo una sensibilidad y especificidad del 81 % y 63 % respectivamente para distinguir entre enfermedad activa e inactiva. En el trabajo de Migaleddu et al31. la ecografía con contraste mostró mejores resultados en la detección de actividad endoscópica que el grosor o el grado de hiperemia de la pared, con una sensibilidad y especificidad del 93,5 y del 93,7 %, respectivamente.

La valoración cuantitativa del realce de la pared intestinal mediante análisis de curvas brillo-tiempo es más objetiva. Estas medidas se han correlacionado significativamente con la actividad inflamatoria endoscópica (fig. 3 y fig. 4). En el estudio de de Franco et al32. el valor del pico máximo del realce del íleon mostró una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 83 % para discriminar a los pacientes con enfermedad activa, demostrando que la medida del realce es capaz de predecir y cuantificar la actividad inflamatoria. En un estudio realizado en nuestro centro33 con 65 pacientes, el realce parietal de los pacientes con actividad endoscópica moderada o severa fue significativamente mayor que el de los pacientes con actividad endoscópica leve o ausente. Utilizando un valor de corte del 46 % de incremento del brillo, se obtuvo una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 73 % para detectar actividad endoscópica moderada o severa (fig. 3 y fig. 4). El realce con el contraste predice significativamente mejor la gravedad endoscópica (exactitud del 90 %) que las otras dos variables ecográficas, grosor mural (79 %) o grado de hiperemia en la ecografía Doppler color (69 %), coincidiendo con los resultados de estudios previos realizados con RM o TC34.

 

Monitorización del tratamiento médico

Para la evaluación de la respuesta al tratamiento médico, el mismo paciente debe ser monitorizado frecuentemente, por lo que la técnica de seguimiento debería ser no invasiva, no utilizar radiación ionizante y sobre todo ser bien tolerada por el paciente. La ecografía cumple todos estos requisitos, pudiendo disminuir el empleo de otras técnicas invasivas o que utilizan radiación ionizante.

Está ampliamente demostrado en la literatura que existen pacientes sin sintomatología que tienen actividad inflamatoria confirmada en la endoscopia. Por otra parte, el número de pacientes con EC que tienen síntomas típicos, como diarrea o dolor abdominal, en el contexto de enfermedad quiescente es alto. Además, un número sustancial de pacientes que responden inicialmente a la terapia biológica pierden la respuesta con el tiempo. En el estudio de Hirche et al35. se realizó ecografía de forma rutinaria a 255 pacientes con EC, revelando complicaciones transmurales en el 18 % de los pacientes, 37 % de ellos asintomáticos, con CDAI < 150. Todos estos datos resaltan la importancia de monitorizar con técnicas de imagen la efectividad del tratamiento.

Los tratamientos convencionales no modifican la evolución natural de la enfermedad, progresando en muchos casos desde formas inflamatorias a formas estenosantes y/o fistulizantes. El objetivo de los tratamientos médicos clásicos durante años ha sido el control de la sintomatología de los pacientes. Las recaídas y los cambios de tratamiento han sido evaluados con signos clínicos, tales como diarrea, dolor abdominal, estado general o manifestaciones extraintestinales. Varios estudios han evaluado mediante ecografía la respuesta al tratamiento médico, detectando en los pacientes con buena respuesta una reducción tanto del grosor como del flujo Doppler de la pared intestinal36,37. Sin embargo, en la mayoría de estos estudios no hubo una correlación significativa entre la respuesta médica evaluada con el CDAI o la PCR y los cambios ecográficos. Las recaídas en los casos con respuesta clínica favorable han sido atribuidas a la persistencia de actividad inflamatoria a pesar de buena evolución con alivio de los síntomas.

Se ha demostrado que la hiperemia residual evaluada con Doppler color o con el contraste ecográfico pueden identificar pacientes con remisión incompleta histológica reflejando inflamación subclínica, con mayor predisposición a recaídas29,37. Los pacientes con enfermedad quiescente tras tratamiento médico en los que persiste hiperemia, o realce parietal tras inyección de contraste ecográfico, presentan mayor riesgo de recaída clínica o cirugía a medio plazo. Estos hechos pueden tener implicaciones en el tratamiento: los sujetos en remisión clínica con hiperemia persistente deberían ser monitorizados más de cerca o mantener tratamientos más prolongados, mientras que la ausencia de hiperemia reforzaría la decisión de reducir o interrumpir el tratamiento y la necesidad de un seguimiento menos intenso, reduciendo los costes.

La introducción de los tratamientos antifactor de necrosis tumoral (antiTNF) en el manejo de la EC está cambiando el curso natural de la enfermedad; estas terapias no solo reducen la actividad de la enfermedad, sino también latasa de complicaciones a largo plazo. Tras la introducción de los inmunomoduladores (azatioprina y metotrexato) y, especialmente, de la terapia biológica (anticuerpos monoclonales antiTNF), se ha propuesto como objetivo del tratamiento la curación mucosa endoscópica, ya que se asocia con una tasa menor de hospitalización y cirugía38. La exploración endoscópica es invasiva y desagradable, por lo que su realización de forma repetida no es aceptada por la mayoría de los pacientes. Además, no puede ser empleada para la valoración de segmentos proximales de intestino delgado. Tampoco se sabe si la curación mucosa es sinónimo de curación transmural de la pared intestinal.

En un estudio realizado en nuestro centro donde se evalúo con ecografía Doppler la respuesta al tratamiento con antiTNF en 24 pacientes, se observó disminución del grosor de pared, del grado de vascularización y de las complicaciones transmurales, existiendo una correlación significativa entre estos cambios y la respuesta clínica39. Solo los pacientes con respuesta parcial o remisión mostraron mejoría ecográfica. Se observó curación transmural con normalización de los hallazgos ecográficos (tanto grosor como hiperemia parietal) en 8 (47 %) de los 17 pacientes con respuesta/remisión frente a ninguno de los pacientes sin respuesta clínica (fig. 11). La evolución (cirugía, aumento de dosis o cambio de antiTNF) durante el año siguiente mostró diferencias significativas entre los pacientes con mejoría ecográfica y los que no mejoraron (25 % vs. 92 %), y entre los pacientes que mostraron normalización ecográfica y los que persistieron con hallazgos ecográficos (12 % vs. 81 %).

 
FIGURA 11. Ecografía en la monitorización del tratamiento con antiTNF.
 

Castiglione et al40. en un estudio realizado en 133 pacientes, 66 tratados con antiTNF y 67 con inmunosupresores, a los 2 años de tratamiento observó curación mucosa en 42 pacientes y curación transmural valorada con ecografía en 20 pacientes. En el estudio se encontró un buen acuerdo entre curación mucosa y transmural (k = 0,63), existiendo curación mucosa en 18 de los 20 pacientes con curación transmural. En este estudio hubo poco acuerdo entre remisión clínica y curación mucosa (k = 0,34) o curación transmural (k = 0,27).
Las técnicas cuantitativas en la ecografía con contraste pueden medir cambios en el realce mural que reflejan la respuesta a la terapia en el seguimiento de la enfermedad inflamatoria. Se ha demostrado que existe una reducción significativa del realce en los pacientes con respuesta clínica a tratamientos biológicos41. Sin embargo, hasta el momento no existen estudios que demuestren que esta valoración añada información adicional a la aportada por la ecografía Doppler color.

 

COLITIS ULCEROSA

La colitis ulcerosa (CU) está limitada siempre al colon, con afectación continua desde el recto hasta el colon proximal, por lo que su valoración es muy accesible a la colonoscopia; además, la enfermedad afecta solo a las capas superficiales, por tanto, la utilidad de la ecografía en la CU es mucho menor que en la EC. La ecografía tiene baja sensibilidad para diagnosticar los cambios iniciales porque están por debajo de su resolución espacial. En fases más avanzadas puede ser detectado un engrosamiento mural, permitiendo la valoración adecuada de la extensión y severidad de la enfermedad. El engrosamiento de la pared es concéntrico y continuo y, salvo en casos muy severos, menos pronunciado que en la EC. Puede haber engrosamiento de las capas superficiales (mucosa y submucosa), sin embargo, la muscular, la serosa y la grasa pericólica no se afectan, y la estructura de capas está siempre conservada. Tampoco hay complicaciones transmurales, tipo fístulas o abscesos. En los casos más severos de colitis se observa hiperemia parietal, aunque no hay estudios que hayan analizado en la CU la relación entre grado de vascularización en Doppler color y la actividad inflamatoria. Varios estudios han encontrado correlación entre actividad inflamatoria en el colon izquierdo y el incremento del flujo de la AMI medido con ecografía Doppler26.

La diferenciación entre CU y EC se basa más en la distribución de la enfermedad (continua vs. discontinua) y/o en la afectación del íleon terminal que en la imagen ecográfica, ya que existe bastante solapamiento entre ambas enfermedades.

El papel de la ecografía en la CU es valorar la extensión de la enfermedad en casos de colonoscopia incompleta y ayudar al diagnóstico diferencial en casos de colitis indeterminadas. También puede ser una alternativa a la colonoscopia en las recaídas de la enfermedad para la valoración de la extensión y severidad. En cambio, la ecografía no es útil para evaluar el colon cuando hay sospecha de megacolon tóxico o sus complicaciones.

 

CONCLUSIONES

    • Los datos mencionados justifican que la ecografía pueda ser utilizada como técnica de primera línea para la evaluación de los pacientes con EC, tanto para la vigilancia de rutina como para la evaluación en el momento de un brote de la enfermedad.
    • La ecografía tiene ventajas sobre la TC, ya que no emplea radiación ionizante y no es invasiva, y sobre la RM porque es más accesible y barata, el tiempo de exploración es más corto y, sobre todo, porque es muy bien tolerada por el paciente por lo que se puede realizar de forma repetida en el seguimiento.
    • La ecografía podría ser un sustituto de la endoscopia para evaluar la curación transmural, ya que es una técnica que por su accesibilidad permite una monitorización frecuente y facilita ajustes rápidos en el tratamiento.

 

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