III.2.1. Dilatación endoscópica con balón en la enfermedad inflamatoria intestinal

Dr. Fernando Muñoz Núñez
Hospital Universitario de León

 

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de estenosis en la enfermedad de Crohn (EC) es una complicación frecuente, que aparece hasta en un 30 % de los pacientes en el diagnóstico1-3. Además, en los sujetos con EC no complicada de inicio, el fenotipo evoluciona con el tiempo a formas estenosantes en un 27 % a los 10 años2 (fig. 1). Su aparición conlleva un mayor riesgo de necesidad de inmunosupresores y, sobre todo, de cirugía hasta en el 90 % de los casos4. Las estenosis constituyen el motivo más frecuente de resección intestinal en la EC5, con el agravante de la alta probabilidad de recurrencia y con necesidad de dos o más cirugías en la evolución de la enfermedad hasta en un 9-13 %3,6 de las situaciones. De hecho, la EC es una de las causas más frecuentes de intestino corto7 y de ahí que se buscaran alternativas a la resección intestinal como la estricturoplastia, con resultados excelentes y similares a la resección en términos de recurrencia clínica8. Por tanto, parece razonable el empleo de técnicas como la dilatación endoscópica, que persigue restablecer la permeabilidad de la luz intestinal sin necesidad de resecar la zona estenótica.

 
FIGURA 1. Comportamiento de la EC con el tiempo2.
 

VALORACIÓN INICIAL DE LAS ESTENOSIS. FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA DECISIÓN TERAPÉUTICA

El primer factor importante a la hora de tratar una estenosis en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es que cause sintomatología, generalmente cuadros suboclusivos. Si la estenosis es asintomática, la relación riesgo-beneficio probablemente no sea favorable a la dilatación por la existencia de complicaciones debidas a la técnica sin ningún beneficio aparente. Esto es diferente a la decisión de intensificar o no el tratamiento médico, ya que se trata de una enfermedad complicada. En segundo lugar, es necesario complementar la información aportada por la endoscopia con otra técnica de imagen, generalmente enterorresonancia magnética (enteroRM) o enterotomografía computarizada (enteroTC), que nos permita identificar las características de la estenosis como longitud, número, actividad concomitante, presencia de fístulas o abscesos, naturaleza, etc.

Los diferentes factores que pueden condicionar la decisión de dilatar o no son los siguientes:

    Localización de la estenosis. La mayoría de las estenosis en la EC se localizan en el íleon distal (90 %): un 5-17 % en colon y un pequeño porcentaje (1-5 %) en regiones proximales, destacando, quizá por su repercusión, las localizadas en el duodeno9. Por tanto, es posible acceder a las estenosis en la mayoría de los casos con los endoscopios convencionales para realizar la dilatación endoscópica. Las lesiones no accesibles pueden ser abordadas con los diferentes tipos de enteroscopios con buenos resultados10,11. Más que la dificultad de acceso, la presencia de una marcada angulación puede dificultar la técnica y limitar la eficacia; por eso generalmente no se recomienda esta técnica en estos casos12.
    Dos localizaciones se benefician especialmente de la dilatación endoscópica: las estenosis duodenales y las del reservorio ileoanal. Las primeras, por su marcada repercusión clínica y la dificultad quirúrgica que entraña su resección, reduciéndose sus posibilidades a estricturoplastia o derivación. En esta localización, la experiencia con la dilatación es muy limitada, con muy pocas series que incluyen pocos casos13-15, pero parece una técnica potencialmente eficaz. Las estenosis en reservorios ileoanales son difíciles de reparar quirúrgicamente con un peligro no despreciable de ileostomía definitiva, por lo que el riesgo-beneficio de la dilatación en esta situación es especialmente favorable a la técnica (fig. 2). De nuevo, solo hay pocas series de casos pero, en la más numerosa, que incluye a 150 pacientes con estenosis en diferentes localizaciones del reservorio, la dilatación endoscópica permite mantener el reservorio a los 5, 10 y 25 años en el 97 %, 90,6 % y 86 % de ellos, respectivamente16.

     
    FIGURA 2. Entrada y salida de las estenosis (A) y el tratamiento de la dilatación con balón (B y C).
     

    Longitud de la estenosis. Las estenosis de mayor longitud, además de presentar una mayor dificultad técnica, tienen peores resultados en términos de evitar la cirugía con el tiempo. El metanálisis de Hassan et al17., que incluye 13 estudios con 347 pacientes con EC, encuentra que el único factor asociado a la eficacia del procedimiento en el análisis multivariante es una longitud de la estenosis menor de 4 cm (OR = 4,01; 95 %: 1,16-13,8, p < 0,028). En uno de los pocos estudios prospectivos publicados18, la longitud de las estenosis que finalmente requieren cirugía es significativamente mayor que las tratadas únicamente con dilatación (7,5 cm vs. 2,5 cm, p = 0,006). Por tanto, las estenosis candidatas a dilatación endoscópica son aquellas con una longitud de 4-5 cm como máximo, límite que establecen la mayoría de las series publicadas19,20, aunque esto no significa que lesiones de mayor longitud (hasta 7 cm) no se puedan tratar de esta forma en casos concretos, si bien la eficacia será menor.

    Número de estenosis. En general, se recomienda dilatar las estenosis únicas21; sin embargo, el número de pacientes con más de una estenosis en la literatura es muy pequeño (1,7 % en el metanálisis de Hassan) por lo que no es posible confirmar si se trata de un factor que condicione el éxito del tratamiento. No obstante, la existencia de estenosis múltiples en los reservorios ileoanales se asocia a un mayor riesgo de fracaso del tratamiento aunque los números son pequeños16.

    Probabilidad de malignidad y enfermedad de base. La presencia de una estenosis nos debe alertar sobre la posibilidad de que se trate de una neoplasia, por lo que la toma de biopsias es obligada. Esta eventualidad en el intestino delgado es muy infrecuente y fundamentalmente se da en pacientes con EC de larga evolución. Sin embargo, en el colon la probabilidad de malignidad es elevada y depende de la enfermedad de base, siendo mucho más frecuente en las estenosis observadas en la colitis ulcerosa, hasta un 25 % de los casos22, que en la EC (6,8 %)23. Por tanto, es importante, además de la toma de biopsias, intentar valorar toda la longitud de la estenosis24, si es necesario con un endoscopio pediátrico (vídeo 1), además de otra técnica de imagen (TC/RM) (fig. 3). En la colitis ulcerosa, la incidencia de estenosis es poco frecuente, situándose en un 3,4-11 % de los pacientes, aunque ya hemos visto que la probabilidad de neoplasia es elevada. Los factores de riesgo de malignidad22 son:

     
    FIGURA 3. Estudio de TC de estenosis en ángulo esplénico
     

     

    • Aparición tardía en el curso de la enfermedad (61 % si más de 20 años vs. 0 % si menos de 10 años de evolución).

    • Localización proximal al ángulo esplénico (86 % vs. 47 % en sigma y 10 % en recto).

    Presencia de sintomatología obstructiva. Por tanto, en pacientes con estenosis proximal, enfermedad de larga evolución y sintomatología obstructiva, parece razonable indicar la cirugía aunque las biopsias sean negativas. En cualquier caso, en una estenosis en el contexto de una colitis ulcerosa que no cumple estos criterios, debe ser sometida a una vigilancia muy estrecha aunque las biopsias no detecten malignidad.

    Presencia de complicaciones locales: fístula o absceso. La presencia de fístulas o abscesos en el área de la estenosis representa una contraindicación para la dilatación endoscópica para la mayoría de los autores18,25,26 probablemente porque, de forma intuitiva, el riesgo de complicaciones por la técnica sea mayor y porque en este caso las ventajas de la cirugía son evidentes.

    Presencia o no de actividad inflamatoria. Existe controversia sobre si dilatar o no en presencia de actividad endoscópica, aunque los pocos datos existentes en la literatura apoyan que puede tratarse de una técnica segura y eficaz en este contexto. Esto no significa que, en pacientes con actividad, la dilatación sea el tratamiento de elección, sino más bien que, ante una estenosis que hemos decidido dilatar y en la cual encontramos actividad en la endoscopia, el procedimiento se puede llevar a cabo. Resumimos brevemente las evidencias existentes en este sentido. El primer estudio a considerar es el metanálisis de Hassan et al17. en el que no se encuentran diferencias entre pacientes con enfermedad activa o inactiva, aunque no se especifican los criterios de actividad. Tampoco se observan diferencias en cuanto a las necesidades de dilatación o cirugía en función de la proteína C reactiva o de la existencia de actividad endoscópica en el trabajo de van Assche et al20., uno de los estudios con mayor seguimiento y número de pacientes incluidos. Sin embargo, en esta publicación la mayoría de las estenosis son anastomóticas y una actividad marcada solo existe en una minoría de enfermos27. La actividad grave en el estudio de Scimeca et al28. tampoco es un factor de mayor necesidad de cirugía. La única publicación con resultados contrarios a estos es un estudio retrospectivo con 135 pacientes donde encuentran en el análisis multivariante realizado que la presencia de inflamación mucosa se asocia con una probabilidad dos veces mayor de cirugía en el seguimiento (HR = 2,4; p = 0,03)29. No se han observado más complicaciones en presencia de actividad, aunque el número es muy bajo en las distintas series como para poder encontrar diferencias. Sin embargo, parece un procedimiento seguro; así, en una serie con 61 pacientes de los cuales un 75 % presentaba actividad endoscópica, solo tiene lugar una perforación30. A la vista de estos factores, la estenosis ideal susceptible de dilatación endoscópica es aquella con fácil acceso, no angulada, sin fístula o absceso asociado, corta, única, sin evidencia de malignidad y probablemente con poca actividad. Sin embargo, es un tratamiento que, como siempre, hay que individualizar de forma que hay situaciones (por ejemplo, paciente con comorbilidad y varias resecciones previas) donde se puede indicar aunque no todos los criterios estén presentes.

 

TÉCNICA DE DILATACIÓN ENDOSCÓPICA: MATERIAL Y MÉTODOS DE DILATACIÓN

La introducción de los balones a través del endoscopio o through the scope (TTS) ha permitido el acceso a la dilatación de estenosis fuera del esófago o recto. La técnica es muy sencilla y consiste en colocar a través de la estenosis el balón dilatador y proceder a su inflado. A partir de aquí, las variaciones técnicas entre los diferentes autores son amplias en aspectos como el diámetro máximo utilizado, la dilatación con diámetros progresivos, el máximo de entrada, número y tiempo de inflado (de 1 a 5 minutos), la utilización de guía o no, de radioscopia, etc.

Los diámetros máximos más utilizados son 18 mm y 20-25 mm. No parece que existan diferencias de eficacia entre ellos17 y sí en cuanto a complicaciones, sobre todo los de 25 mm con respecto a los de menor diámetro (9,3 % vs. 3,5 %; p > 0,01)26.

En cuanto al número de dilataciones por sesión, es muy variable pero en la gran mayoría de los estudios se intenta conseguir antes de finalizarla el paso del endoscopio a través de la estenosis; es decir, un calibre mínimo de 12-13 mm, lo que se denomina “éxito técnico”. Esta definición es arbitraria; de hecho, hay pacientes en que no se consigue y, sin embargo, se alcanza el alivio sintomático. Así, en el metanálisis ya citado de Hassan no hay diferencias en resultados entre conseguir o no el “éxito técnico”. Sin embargo, sí que es cierto que da una idea de un diámetro mínimo alcanzado como parámetro de eficacia inmediata (vídeo 2).

 

 

Cuando la estenosis es larga, se realiza con ayuda de guía y dilatando por segmentos18. Algunos autores utilizan la inyección de corticoides13 y otros se ayudan de incisiones con el electrobisturí en las rebeldes31.

En nuestro centro utilizamos dilatación progresiva (1 minuto) empezando con los balones de 12-15 mm si la estenosis es menor de 5 mm, o bien directamente con los de 15-18 mm en las de mayor tamaño. En una única sesión se alcanza el diámetro de balón objetivo (18 mm) repitiendo si no se consigue franquear la estenosis con el endoscopio.

 

INYECCIÓN DE SUSTANCIAS

Corticoides

En varias series se intenta mejorar la eficacia de la dilatación endoscópica mediante la inyección de corticoides, generalmente triamcinolona (40 mg en 4-5 ml, 4 cuadrantes), tras la dilatación13,14,32,33. Sin embargo, el análisis conjunto de estos estudios17 no muestra una mayor eficacia frente a los pacientes tratados solo con dilatación. Posteriormente se han publicado dos ensayos clínicos controlados con placebo con resultados contradictorios (fig. 4). El primero de ellos34 incluye solamente 13 pacientes al ser suspendido de forma prematura por bajo reclutamiento. Bajo estas circunstancias, no encuentra diferencias entre ambos grupos e incluso los resultados con corticoides eran peores que con placebo en el análisis por protocolo: 5/7 pacientes con corticoides precisan nueva dilatación frente a 1/5 con placebo (p = 0,07). Este estudio fue determinante para impedir la adopción de este procedimiento en las estenosis de la EII, al contrario que en otras indicaciones35. El segundo estudio36 con un diseño similar y realizado en población pediátrica incluye un total de 29 pacientes. En el grupo tratado con corticoides se precisó con menor frecuencia dilatación (1/15 vs. 5/14) o cirugía (0/15 vs. 4/14), aunque no alcanza la significación estadística. Sin embargo, la duración de la eficacia clínica de la dilatación sin necesidad de realizar nueva dilatación o de cirugía era significativamente superior en el grupo tratado con triamcinolona. Con todo esto y a falta de datos de mayor calidad, la inyección de corticoides parece aumentar la eficacia de la dilatación, aunque no está definido si utilizarla sistemáticamente o solo ante el fallo de la primera dilatación.

 
FIGURA 4. Resultados de los dos ensayos clínicos que valoran la eficacia de la inyección de corticoides tras la dilatación.
 

Antifactor de la necrosis tumoral

El infliximab ha sido utilizado en inyecciones tanto en Reumatología37 como en las fístulas perianales asociadas a la EC38-41, o incluso en el tratamiento de la recurrencia endoscópica42; por lo que parece razonable intentar la administración local en aquellas estenosis con actividad inflamatoria. Únicamente, hay 4 series de casos43-46, que, en conjunto y valorando solo la indicación de estenosis, suponen un total de 14 pacientes, con eficacia en 11 de ellos (aumento del calibre de la estenosis y mejoría de la ulceración). La pauta de administración varía, pero la más utilizada consiste en inyectar 100 mg de infliximab a lo largo de la estenosis a intervalos variables45,47. Recientemente se ha presentado un estudio con 23 pacientes controlado y abierto47 que compara la asociación de inyección de infliximab seguida de dilatación frente a esta última. Los resultados son favorables, aunque sin significación estadística, al grupo de tratamiento combinado (nueva dilatación 33 % vs. 54 %). Por tanto, los datos iniciales son prometedores, pero aún queda por establecer, no solo su eficacia en estudios controlados, sino también su lugar en la clínica.

 

RESULTADOS Y SEGUIMIENTO A CORTOY LARGO PLAZO

Antes de describir los resultados de la técnica conviene subrayar la baja calidad de la evidencia disponible. No existen estudios aleatorizados (salvo los dos citados de inyección de esteroides) ni controlados; prácticamente son todo series abiertas y retrospectivas con gran heterogeneidad de la técnica, lo que dificulta extraer conclusiones. Gran parte de los estudios incluye una proporción muy elevada de estenosis de la anastomosis que tiene un etiopatogenia diferente de las estenosis debidas a la EII o también denominadas de novo. Por último, se desconoce la influencia del tratamiento médico, puesto que en la mayor parte de las publicaciones permanece sin cambios.

Con estas limitaciones, un resumen de los resultados se refleja en la tabla I. El éxito técnico, es decir, que tras la dilatación sea posible franquear la estenosis con el endoscopio, se consigue en un 90 % de los casos (media ponderada), evitando la cirugía en el 30 % de los pacientes, con una media de seguimiento de 5 años. Todo ello, con una tasa de complicaciones reducida, con un 3,2 % de perforaciones. Con una sola dilatación se consigue evitar cirugía o nuevas dilataciones en el primer año en un 70 % de los pacientes, en un 50 % aproximadamente a los 3 años y a los 5 años en un 42 %26.

Con los datos disponibles es difícil encontrar diferencias entre las estenosis de novo y las anastomóticas26,29; no obstante, en alguna serie18 la eficacia en las de novo es inferior aunque no alcanza la significación estadística. Recientemente se ha publicado una serie que obtiene resultados significativamente mejores en estenosis anastomóticas48 aunque las diferencias son pequeñas.

¿Cómo se pueden mejorar estos resultados? En primer lugar, la intensificación del tratamiento médico podría tener un papel relevante. Las estenosis susceptibles de dilatación son aquellas que desde el punto de vista radiológico (TC/RM) tienen un mayor componente fibroso, sin embargo, la diferenciación entre fibrosis e inflamación es imperfecta (fig. 5). En un estudio retrospectivo con 22 pacientes que correlaciona histología tras la cirugía con los hallazgos en TC, observan que el componente inflamatorio de las estenosis consideradas como fibrosas es importante. También ocurre algo similar con hallazgos considerados propios de las estenosis no inflamatorias como la dilatación proximal49. Por tanto, tiene sentido intentar aumentar el escalón terapéutico, aunque está poco estudiado en la literatura. Únicamente existe un pequeño estudio controlado y aleatorizado con 30 pacientes que compara azatioprina con budesónida frente a placebo tras la dilatación y encuentra mejores resultados al año en el grupo experimental (3 % vs. 20 %; p < 0,05). También parece razonable lo contrario; es decir en las estenosis presumiblemente inflamatorias complementar el tratamiento médico con dilatación de las estenosis residuales. De nuevo, un único estudio apoya esta estrategia con solo 33 pacientes, encontrando diferencias favorables a la combinación infliximab y dilatación frente al fármaco50. Un algoritmo de manejo de las estenosis en la EC se propone en la figura 6.

 
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FIGURA 5. Componentes de inflamación y fibrosis en las estenosis según su consideración radiológica y en aquellas con dilatación proximal.
 
FIGURA 6. Algoritmo de tratamiento de las estenosis en la EII.
 

Otra posible estrategia propuesta para mejorar la eficacia a medio-largo plazo es realizar dilataciones repetidas a intervalos fijos, aunque el paciente se encuentre asintomático. Solamente existe un estudio con 53 pacientes que compara la estrategia habitual de una sola dilatación con sesiones periódicas con mejores resultados con esta última25. Sin embargo, queda por definir qué pacientes se beneficiarían de esta modalidad ya que una gran proporción se mantiene sin síntomas con una sola dilatación.

 

OPCIONES ANTE LA RECURRENCIA: ¿CUÁNTAS VECES PUEDO REPETIR EL PROCEDIMIENTO?

Hemos visto la eficacia de una única dilatación, pero el procedimiento se puede repetir ante la reaparición de sintomatología. En las series más numerosas, el procedimiento se repite en un 45-66 % de los pacientes20,26, evitando de esta forma la cirugía en el 64-76 % de los casos a los 5 años de seguimiento, la mayoría con una o dos dilataciones más solamente. Sin embargo, cada nueva dilatación proporciona un intervalo sin síntomas menor; así, tras la primera, el tiempo medio hasta la recurrencia es de 12,5 meses y, tras la segunda, de 8 meses20; por este motivo el número de dilataciones a realizar no parece adecuado que sea indefinido, y dependerá del intervalo libre de síntomas que proporciona cada procedimiento. Si la recurrencia es precoz, habría que revaluar la actividad de la enfermedad, considerar intensificar el tratamiento médico o modificar la técnica empleando, si no se ha hecho antes, la inyección de corticoides dado que, a pesar de los pocos datos disponibles, parece eficaz. Ante una nueva recurrencia, se impone la cirugía aunque otras alternativas como la colocación de prótesis autoexpandibles podrían ser una opción.

Al contrario que en otras localizaciones, no se ha definido un número de dilataciones para considerar a la estenosis como refractaria, pero parece razonable buscar un equilibrio entre el número a realizar y los resultados que se pueden conseguir, dado que el objetivo del tratamiento no es tanto evitar la cirugía como conseguir un control sintomático duradero.
Por último, se ha de insistir en individualizar las decisiones de tratamiento también en esta situación. En pacientes que nunca han sido intervenidos y en los que la zona afectada es corta, la resección quirúrgica probablemente es el tratamiento que proporciona un mayor intervalo libre de enfermedad y síntomas, siempre acompañada del adecuado tratamiento preventivo de recurrencia. No obstante, en pacientes ya intervenidos o con comorbilidades, se debe tener en cuenta a la dilatación endoscópica como una opción eficaz y con una seguridad razonable. En este sentido, en los pocos estudios en que se ha intentado comparar con la estricturoplastia, la probabilidad de recurrencia no es muy diferente con ambas técnicas51,52.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr., Colombel JF, Sandborn WJ. The natural history of adult Crohn’s disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol. 2010; 105(2): 289-97. Epub 2009/10/29.
2. Louis E, Collard A, Oger AF, Degroote E, Aboul Nasr El Yafi FA, Belaiche J. Behaviour of Crohn’s disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease. Gut. 2001; 49(6): 777-82. Epub 2001/11/16.
3. Solberg IC, Vatn MH, Hoie O, Stray N, Sauar J, Jahnsen J, et al. Clinical course in Crohn’s disease: results of a Norwegian population-based ten-year follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(12): 1430-8. Epub 2007/12/07.
4. Nos P, Garrigues V, Bastida G, Maroto N, Ponce M, Ponce J. Outcome of patients with nonstenotic, nonfistulizing Crohn’s disease. Dig Dis Sci. 2004; 49(11-12): 1771-6. Epub 2005/01/05.
5. Louis E, Gast P, van Kemseke C, Reenaers C. Commentary: endoscopic dilatation for stricturing Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012; 36(5): 494-6. Epub 2012/08/07.
6. Binder V, Hendriksen C, Kreiner S. Prognosis in Crohn’s disease–based on results from a regional patient group from the county of Copenhagen. Gut. 1985; 26(2): 146-50. Epub 1985/02/01.
7. Thompson JS. Inflammatory disease and outcome of short bowel syndrome. Am J Surg. 2000; 180(6): 551-4; discussion 4-5. Epub 2001/02/22.
8. Yamamoto T, Fazio VW, Tekkis PP. Safety and efficacy of strictureplasty for Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2007; 50(11): 1968-86. Epub 2007/09/01.
9. Lahat A, Chowers Y. The patient with recurrent (sub) obstruction due to Crohn’s disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21(3): 427-44. Epub 2007/06/05.
10. Hirai F, Beppu T, Sou S, Seki T, Yao K, Matsui T. Endoscopic balloon dilatation using double-balloon endoscopy is a useful and safe treatment for small intestinal strictures in Crohn’s disease. Dig Endosc. 2010; 22(3): 200-4. Epub 2010/07/21.
11. Despott EJ, Gupta A, Burling D, Tripoli E, Konieczko K, Hart A, et al. Effective dilation of small-bowel strictures by double-balloon enteroscopy in patients with symptomatic Crohn’s disease (with video). Gastrointest Endosc. 2009; 70(5): 1030-6. Epub 2009/07/31.
12. Koltun WA. Dangers associated with endoscopic management of strictures in IBD. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13(3): 359-61; discussion 62-3. Epub 2007/01/09.
13. Singh VV, Draganov P, Valentine J. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn’s disease strictures. J Clin Gastroenterol. 2005; 39(4): 284-90. Epub 2005/03/11.
14. Matsui T, Hatakeyama S, Ikeda K, Yao T, Takenaka K, Sakurai T. Long-term outcome of endoscopic balloon dilation in obstructive gastroduodenal Crohn’s disease. Endoscopy. 1997; 29(7): 640-5. Epub 1997/11/14.
15. Kelly SM, Hunter JO. Endoscopic balloon dilatation of duodenal strictures in Crohn’s disease. Postgrad Med J.1995; 71(840): 623-4. Epub 1995/10/01.
16. Shen B, Lian L, Kiran RP, Queener E, Lavery IC, Fazio VW, et al. Efficacy and safety of endoscopic treatment of ileal pouch strictures. Inflamm Bowel Dis. 2011; 17(12): 2527-35. Epub 2011/02/26.
17. Hassan C, Zullo A, de Francesco V, Ierardi E, Giustini M, Pitidis A, et al. Systematic review: Endoscopic dilatation in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(11-12): 1457-64. Epub 2007/10/02.
18. Mueller T, Rieder B, Bechtner G, Pfeiffer A. The response of Crohn’s strictures to endoscopic balloon dilation. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31(6): 634-9. Epub 2010/01/06.
19. Nanda K, Courtney W, Keegan D, Byrne K, Nolan B, O’Donoghue D, et al. Prolonged avoidance of repeat surgery with endoscopic balloon dilatation of anastomotic strictures in Crohn’s disease. Journal of Crohn’s & colitis. 2012: 1-7.
20. Van Assche G, Thienpont C, D’Hoore A, Vermeire S, Demedts I, Bisschops R, et al. Long-term outcome of endoscopic dilatation in patients with Crohn’s disease is not affected by disease activity or medical therapy. Gut. 2010; 59(3): 320-4. Epub 2009/10/21.
21. Lorenzo-Zúñiga V, García-Planella E, Moreno de Vega V, Domenech E, Boix J. Endoscopic management of luminal stenosis in inflammatory bowel disease [Manejo endoscopicó de las estenosis luminales en la enfermedad inflamatoria intestinal]. Gastroenterología y hepatología. 2012; 35(6): 404-10. Epub 2012/02/22.
22. Gumaste V, Sachar DB, Greenstein AJ. Benign and malignant colorectal strictures in ulcerative colitis. Gut. 1992; 33(7): 938-41. Epub 1992/07/01.
23. Yamazaki Y, Ribeiro MB, Sachar DB, Aufses AH, Jr., Greenstein AJ. Malignant colorectal strictures in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 1991; 86(7): 882-5. Epub 1991/07/01.
24. Lee SD, Cohen RD. Endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am. 2002; 31: 119-32.
25. Andreoli A, Annunziata ML, Lecca PG, Cosintino R, Camastra CM, Meddi P, et al. Endoscopic Dilation of Crohn’s Disease (CD) Strictures: Results of Scheduled Retreatment. Gastrointest Endosc. 2010; 71(5): AB186.
26. Gustavsson A, Magnuson A, Blomberg B, Andersson M, Halfvarson J, Tysk C. Endoscopic dilation is an efficacious and safe treatment of intestinal strictures in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012; 36(2): 151-8. Epub 2012/05/23.
27. Ustundag Y, Tezel A. Dilate or wait for effective anti-inflammatory treatment for stenotic lesions associated with active inflammatory signs in Crohn’s disease. Gut. 2011; 60(10): 1439; author reply -40. Epub 2011/03/02.
28. Scimeca D, Mocciaro F, Cottone M, Montalbano LM, d’Amico G, Olivo M, et al. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic intestinal Crohn’s disease strictures. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. 2011; 43(2): 121-5. Epub 2010/06/22.
29. Atreja A, Dwivedi S, Lashner B, Vargo JJ, Shen B. Short and Long-Term Outcomes of Endoscopic Stricture Dilation for Primary and Anastomotic Strictures in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2010; 138(5, Supplement 1): S-528-S-9.
30. Kessler Brondolo V, Binek J, Felley C, Knellwolf CA, Borovicka J, Wiesel PH, et al. Through-the-Scope Dilation in Stenotic Crohn’s Disease: Results of a Large Cohort of Consecutive Patients. Gastroenterology. 2008; 134(4): A-209.
31. Bedogni G, Ricci E, Pedrazzoli C, Conigliaro R, Barbieri I, Bertoni G, et al. Endoscopic dilation of anastomotic colonic stenosis by different techniques: an alternative to surgery? Gastrointest Endosc. 1987; 33(1): 21-4. Epub 1987/02/01.
32. Ferlitsch A, Reinisch W, Puspok A, Dejaco C, Schillinger M, Schofl R, et al. Safety and efficacy of endoscopic balloon dilation for treatment of Crohn’s disease strictures. Endoscopy. 2006; 38(5): 483-7. Epub 2006/06/13.
33. Ramboer C, Verhamme M, Dhondt E, Huys S, van Eygen K, Vermeire L. Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn’s disease with balloon dilation combined with local corticosteroid injection. Gastrointest Endosc. 1995; 42(3): 252-5. Epub 1995/09/01.
34. East JE, Brooker JC, Rutter MD, Saunders BP. A pilot study of intrastricture steroid versus placebo injection after balloon dilatation of Crohn’s strictures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(9): 1065-9. Epub 2007/07/14.
35. Ramage JI Jr., Rumalla A, Baron TH, Pochron NL, Zinsmeister AR, Murray JA, et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of endoscopic steroid injection therapy for recalcitrant esophageal peptic strictures. Am J Gastroenterol. 2005; 100(11): 2419-25. Epub 2005/11/11.
36. Di Nardo G, Oliva S, Passariello M, Pallotta N, Civitelli F, Frediani S, et al. Intralesional steroid injection after endoscopic balloon dilation in pediatric Crohn’s disease with stricture: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2010; 72(6): 1201-8. Epub 2010/10/19.
37. Conti F, Ceccarelli F, Priori R, Iagnocco A, Signore A, Valesini G. Intra-articular infliximab in patients with rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis with monoarthritis resistant to local glucocorticoids. Clinical efficacy extended to patients on systemic anti-tumour necrosis factor alpha. Ann Rheum Dis.2008; 67(12): 1787-90. Epub 2008/11/14.
38. Alessandroni L, Kohn A, Cosintino R, Marrollo M, Papi C, Monterubbianesi R, et al. Local injection of infliximab in severe fistulating perianal Crohn’s disease: an open uncontrolled study. Tech Coloproctol. 2011; 15(4): 407-12. Epub 2011/10/21.
39. Asteria CR, Ficari F, Bagnoli S, Milla M, Tonelli F. Treatment of perianal fistulas in Crohn’s disease by local injection of antibody to TNF-alpha accounts for a favourable clinical response in selected cases: a pilot study. Scandinavian journal of gastroenterology. 2006; 41(9): 1064-72. Epub 2006/08/30.
40. Laureti S, Coscia M, Gentilini L, Ugolini F, Vitali G, Vittori L, et al. Combination of surgical therapy and local injections of adalimumab in treatment of complex perianal Crohn’s disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2012; 6(Supplement 1): S166.
41. Poggioli G, Laureti S, Pierangeli F, Rizzello F, Ugolini F, Gionchetti P, et al. Local injection of Infliximab for the treatment of perianal Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 2005; 48(4): 768-74. Epub 2005/03/16.
42. Biancone L, Cretella M, Tosti C, Palmieri G, Petruzziello C, Geremia A, et al. Local injection of infliximab in the postoperative recurrence of Crohn’s disease. Gastrointest Endosc. 2006; 63(3): 486-92. Epub 2006/02/28.
43. Echarri A, Ollero V, Gallego C, Morete M, Fuster L, Castro J. Intralesional injection of infliximab in refractory non-fistuliing perianal Crohn´s disease. Gut. 2012; 61(Suppl 3): A400. Epub 2012.
44. Lorenzo-Zuniga V, Boix J, Manosa M, Lezcano C, Cabre E, de Vega VM, et al. Local injection of infliximab in symptomatic isolated mucosal lesions: A novel scenario for endoscopic therapy? Inflamm Bowel Dis. 2012. Epub 2012/05/19.
45. Swaminath A, Lichtiger S. Dilation of colonic strictures by intralesional injection of infliximab in patients with Crohn’s colitis. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14(2): 213-6. Epub 2007/11/21.
46. Karstensen J, Vilmann P, Hendel J. Serial intralesional injections of infliximab in stricturing smoall bowel Crohn´s disease. Gut. 2012; 61(Suppl 3): A285.
47. Mastronardi M, Giorgio P, Di Matteo G, Sisto G, Pezzolla F. Local infliximab treatment followed by endoscopic dilation reduces ileocolonic anastomotic Crohn’s disease recurrence. Journal of Crohn’s and Colitis. 2013; 7(Supplement 1): S187-S8.
48. Endo K, Takahashi S, Shiga H, Kakuta Y, Kinouchi Y, Shimosegawa T. Short and long-term outcomes of endoscopic balloon dilatation for Crohn’s disease strictures. World J Gastroenterol. 2013; 19(1): 86-91. Epub 2013/01/18.
49. Adler J, Punglia DR, Dillman JR, Polydorides AD, Dave M, Al-Hawary MM, et al. Computed tomography enterography findings correlate with tissue inflammation, not fibrosis in resected small bowel Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2012; 18(5): 849-56. Epub 2011/06/29.
50. Ono Y, Hirai F, Matsui T, Beppu T, Yano Y, Takatsu N, et al. Value of concomitant endoscopic balloon dilation for intestinal stricture during long-term infliximab therapy in patients with crohn’s disease. Dig Endosc. 2012; 24(6): 432-8. Epub 2012/10/20.
51. Krauss E, Kessler H, Gottfried A, Neumann H, Atreja R, et al. Long-term follow-up of patients with Crohn’s disease ileo-colonic strictures: Comparison of endoscopic and surgical therapy. Journal of Crohn’s and Colitis. 2010; 4(1): S91-2.
52. Wibmer AG, Kroesen AJ, Grone J, Buhr HJ, Ritz JP. Comparison of strictureplasty and endoscopic balloon dilatation for stricturing Crohn’s disease–review of the literature. Int J Colorectal Dis. 2010; 25(10): 1149-57. Epub 2010/07/16.

 
 

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