I.2.2 Dilatación endoscópica con balón

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
Dr. Fernando Muñoz Núñez
Hospital Universitario de León. León

 

INTRODUCCIÓN

Una de las opciones terapéuticas de las estenosis sintomáticas asociadas principalmente a la enfermedad de Crohn es la dilatación endoscópica con balones de polietileno, introducidos a través del canal de trabajo del endoscopio (through the scope [TTS]) y comercializados en diferentes diámetros, con el fin de incrementar el calibre de la luz y solucionar el cuadro clínico.

Las ventajas de la dilatación con balón se relacionan con su adaptabilidad a la anatomía de la estenosis (balones de baja compliance), consiguiendo una distribución uniforme y reproducible de la fuerza de dilatación, que se ejerce de manera radial sobre la lesión. Los balones tienen una forma ovalada, y se colocan en su zona central a nivel de la estenosis, siendo inflados con suero salino hasta alcanzar presiones de 3 a 5 atm. El diámetro de los balones varía de 6 a 25 mm1,2.

 

 

TÉCNICA

Una vez alcanzada la estenosis con el endoscopio, se intenta enfrentarla adecuadamente, ayudándose de movimientos del mismo, del mando, así como posturales, tanto del endoscopista como del paciente.

Se pasa el balón a través del canal del endoscopio (TTS), siendo recomendable la utilización de balones que lleven incorporado una guía. Una vez que el balón sale del canal de trabajo, se desliza la guía a través del balón atravesando suavemente la estenosis, lo que facilita el paso de este por la estenosis siguiendo a la guía, y evita la laceración de la pared intestinal distal a la estenosis con la punta del balón3,4.

Si conocemos previamente las características de la estenosis, o podemos visualizar la luz intestinal a través de ella, no es necesaria la utilización de control radiológico, que en ocasiones podría utilizarse para conocer las características de la estenosis o controlar el paso de la guía en estenosis muy marcadas (fig. 1).

 
FIGURA 1. Control radiológico en una estenosis.
 

El balón se sitúa en el interior de la estenosis, procurando que el punto medio del globo quede en el punto crítico de esta. Una vez emplazado, se procede a su inflado con suero salino. Puede ser de ayuda estabilizarlo antes de su inflado, anclando la vaina del catéter contra el endoscopio con la mano izquierda y el colonoscopio con la mano derecha. El calibre inicial del balón ha de ser similar o ligeramente más pequeño que el diámetro estimado de la estenosis, por lo que no se debe comenzar con uno demasiado pequeño o demasiado grande.

Pueden utilizarse balones de diámetro fijo e ir cambiando progresivamente hacia uno de mayor diámetro o la opción más frecuente en la actualidad: utilizar balones multidiámetro tipo expansión radial controlada (controlled radial expansion dilators [CRE]) (fig. 2), diseñados para alcanzar tres diámetros sucesivos controlados mediante presión, iniciando el inflado del primero en la primera posición y manteniéndolo durante 30 segundos-1 minuto, antes de progresar al siguiente calibre, reposicionándolo y observando la aparición de desgarros mucosos significativos durante la dilatación. No hay datos que demuestren que un mayor tiempo mantenido de dilatación sea más eficaz.

 
FIGURA 2. Balones CRE de dilatación con guía con tres calibres de diámetro sucesivo con diferentes presiones.
 

Es aconsejable realizar tres dilataciones sucesivas por sesión (regla de los tres) que se pueden ir repitiendo en sesiones seriadas hasta alcanzar el objetivo5. Se han de considerar incrementos adicionales de balón en una misma sesión, dependiendo del aumento de calibre conseguido, tamaño inicial de la estenosis, presencia de ulceraciones o desgarros secundarios y disconfort del paciente.

Generalmente se estiman dos “calibres objetivo de balón” utilizando dos diámetros del mismo, hasta 25 mm, o bien hasta 18-20 mm, presentando este último menos complicaciones.

Una vez alcanzado el máximo diámetro de balón para una sesión, con el tamaño del mismo ligeramente mayor que el endoscopio utilizado, antes de desinflarlo, se puede ceñir a la punta del endoscopio, haciendo avanzar ambos como una unidad a través de la estenosis, manteniendo la presión constante. Esta maniobra puede ayudar a atravesar una estenosis ligeramente angulada o con mala visualización del campo (edema, sangre), teniendo cuidado de no dañar con la punta del balón la pared intestinal distal a la estenosis, sin forzar el paso y teniendo la seguridad de que este está permitido.

En general, se considera dilatación efectiva aquella que permite el paso de un endoscopio de 13 mm tras la dilatación, aunque existen discrepancias a esta definición. Los pacientes pueden requerir varias sesiones de dilatación, que se pueden repetir hasta conseguir la desaparición de la sintomatología. Generalmente, se requieren 2 o 3 sesiones de dilatación con unos días de intervalo entre ellas si la obstrucción es aguda o varias semanas de intervalo si la oclusión es más crónica2,6,7.

 

MATERIAL

    Balones de dilatación multidiámetro CRE con/sin guía, diseñados para alcanzar tres diámetros sucesivos controlados mediante presión con un alto grado de fuerza radial. Los más utilizados (tabla I) tienen una longitud de 5,5 cm y puede pasarse una guía a través de ellos de 0,0353,4.

    Mecanismo de inflado y control de presión (Alliance II Integrated Inflation Dilators de Boston Scientific) u otros sistemas de inflado con jeringa de 60 cc) (fig. 3), la cabeza del catéter sobre el que va montado el balón dilatador se une al sistema de inflado con un manómetro acoplado para monitorizar la presión hidráulica que se alcanza al inyectar el suero a presión para que el balón se expanda.

 
FIGURA 3. Sistema de inflado controlado. Alliance II Integrated Inflation Dilators (Boston Scientific).
 
Tabla_SEC1_02_02_T01
 

ESTUDIO PREDILATACIÓN

Es conveniente conocer las características de la estenosis antes de enfrentarse a una dilatación, generalmente mediante la realización previa de una técnica de imagen (enterorresonancia magnética, enterotomografía computarizada)2,6,8.

    • Se debe valorar la extensión de la estenosis, calibre y aspecto: un 7 % de las estenosis asociadas a enfermedad de Crohn y un 25 % de las asociadas a colitis ulcerosa pueden estar asociadas a la aparición de un cáncer. La toma de biopsias obtiene mejores resultados cuando se realiza tras la dilatación de la estenosis.
    • Valorar actividad inflamatoria/fibrótica. Necesidad de tratamiento médico previo.
    • Valorar la existencia de complicaciones locales: fístula o abceso.
    • Localización de estenosis.
      – Anastomóticas (vídeo 2).
      – De novo (se llaman así las que surgen en otra localización diferente a una anastomosis quirúrgica) (vídeo 3).

 

 

 

CRITERIOS PARA DILATACIÓN ENDOSCÓPICA ÓPTIMA

    • Estenosis corta.
    • Ausencia de inflamación.
    • Estenosis no angulada.
    • Sin evidencia de fístula o absceso.
    • Sin evidencia de cáncer.
    • Accesible.
    • Única.

 

TÉCNICAS ADYUVANTES A LA DILATACIÓN

    Uso de corticoides u otras sustancias intralesionales en estenosis refractarias. La eficacia de la dilatación endoscópica a corto plazo es alta. Sin embargo, a largo plazo, algunos pacientes necesitan nuevas sesiones de dilatación. En algunos casos, la inyección intralesional de corticoides disminuye la frecuencia de sesiones necesarias para mantener la respuesta. Se utiliza triamcinolona (40 mg en 4-5 ml, 4 cuadrantes) tras la dilatación9. Recientemente se ha publicado la utilización de fármacos antiTNF intralesional (infliximab), con distintos resultados. La pauta de administración varía, pero la más utilizada consiste en inyectar 100 mg de infliximab a lo largo de la estenosis a intervalos variables10-12.
    Realización de múltiples cortes radiales mediante la utilización de un esfinterotomo de aguja (fig. 4)13.

 
FIGURA 4. Enfermedad de Crohn. Estenosis refractaria con recurrencias frecuentes. Realización de cortes radiales con esfinterotoma de aguja.

 

COMPLICACIONES

Las más importantes son la perforación que ocurre en un 0,4 % de los casos y la hemorragia que generalmente cesa de manera espontánea, aunque si fuera necesario puede ejercerse presión con el balón de dilatación inflado, siendo aconsejable la utilización de clips de hemostasia si se observa sangrado arterial.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Ierardi E, Giustini M, Pitidis A, et al. Systematic review: Endoscopic dilatation in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(11-12): 1457-64.
2. Gustavsson A, Magnuson A, Blomberg B, Andersson M, Halfvarson J, Tysk C. Endoscopic dilation is an efficacious and safe treatment of intestinal strictures in Crohn´s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012; 36: 151-8.
3. Waye JD, Rex DK, Williams CB, editors. Benign and malignant colorectal strictures. In: Colonoscopy Principles and Practice. Hoboken: Blackwell Publishing; 2003.
4. ASGE Technology Committee, Siddiqui UD, Banerjee S, Barth B, Chauhan SS, Gottlieb KT, Konda V, et al. Tools for endoscopic stricture dilation. Gastrointest Endosc 2013; 78: 391-404.
5. Langdon DF. The rule of three in esophageal dilation. Gastrointest Endosc. 1997; 45: 11.
6. Mueller T, Rieder B, Bechtner G, Pfeiffer A. The response of Crohn’s strictures to endoscopic balloon dilation. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31(6): 634-9.
7. Ferlitsch A, Reinisch W, Püspök A, Dejaco C, Schillinger M, Schöfl R, et al. Safety and efficacy of endoscopic balloon dilation for treatment of Crohn’s disease strictures. Endoscopy. 2006; 38(5): 483-7.
8. Koltun WA. Dangers associated with endoscopic management of strictures in IBD. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13(3): 359-61; discussion 62-3. Epub 2007/01/09.
9. Di Nardo G, Oliva S, Passariello M, Pallotta N, Civitelli F, Frediani S, et al. Intralesional steroid injection after endoscopic balloon dilation in pediatric Crohn’s disease with stricture: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2010; 72(6): 1201-8.
10. Swaminath A, Lichtiger S. Dilation of colonic strictures by intralesional injection of infliximab in patients with Crohn’s colitis. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14(2): 213-6.
11. Echarri A, Ollero V, Gallego C, et al. Intralesional injection of infliximab in refractory non-fistuliing perianal Crohn´s disease. Gut. 2012; 61(Suppl 3): A400.
12. Mastronardi M, Giorgio P, Di Matteo G, Sisto G, Pezzolla F. Local infliximab treatment followed by endoscopic dilation reduces ileocolonic anastomotic Crohn’s disease recurrence. Journal of Crohn’s and Colitis. 2013; 7(Supplement 1): S187-S8.
13. Canhoto M, Arroja B, Silva F, Gonçalves C, Cotrim I, Vasconcelos H. Needle-knife incisional treatment of refractory esophagic caustic stenosis. Endosc. 2011; 43:

 
 

PÁGINA ANTERIOR: << I.2.1 Polipectomía endoscópica, mucosectomía y disección submucosa endoscópica
PÁGINA SIGUIENTE: >> I.2.3 Enteroscopia terapéutica
ÍNDICE COMPLETO: << Volver al Índice ENDI

 
 

Share This