II.3.2. Ecografía endoanal en la enfermedad perianal

Dra. Susana Tabernero da Veiga
Hospital Universitario Príncipe de Asturias.Alcalá de HenaresHospital de Madrid Norte Sanchinarro. Madrid

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) puede manifestarse según su comportamiento en diferentes patrones contemplados a su vez en la Clasificación de Montreal1. Clásicamente se divide en tres tipos de comportamiento: no estenosante y no penetrante (inflamatorio), estenosante y penetrante (B1, B2 y B3 respectivamente según la Clasificación de Montreal). A los tres tipos, se les añade una “p” si de forma concomitante la afectación perianal está presente. Los pacientes con EC penetrante o fistulizante suelen tener un curso más agresivo. Las fístulas pueden ser externas o internas. Las fístulas internas entre asas suelen evolucionar de una forma más silente y son más difíciles de diagnosticar. Por el contrario, las fístulas externas (enterocutáneas o perianales) suelen estar asociadas con supuración, dolor y abscesos. En particular, las fístulas perianales pueden evolucionar a incontinencia anal, formación de abscesos y estenosis anales2.

La incidencia global de la aparición de fístulas en pacientes con EC oscila entre el 17 y el 50 %, de las cuales, la gran mayoría (54 %) son perianales3. Sin embargo, la afectación perianal en la EC incluye tanto lesiones fistulizantes (fístulas y abscesos) como otro tipo de patologías (fisuras anales, úlceras en el canal anal, estenosis rectal, tags cutáneos, hemorroides y neoplasias). Aunque hay pocos datos disponibles en la literatura sobre la incidencia de las manifestaciones perianales diferentes a las fístulas, un estudio reciente4 confirma que la probabilidad en 10 años de desarrollar estenosis anal, úlceras profundas en el canal anal y fisuras anales es de 5,8, 6,6 y 10,5 %, respectivamente. Sin embargo, si valoramos este mismo dato pero en relación con las fístulas perianales, el porcentaje asciende de forma significativa: hasta un 21 % de pacientes con EC desarrollará a los 10 años del diagnóstico dicha complicación2. Por tanto, son las fístulas perianales la patología perianal más importante tanto por el porcentaje de pacientes afectados, como por la gravedad de las complicaciones que conlleva el desarrollo de dichas fístulas.

 

OBJETIVOS DE LA ECOGRAFÍA ENDOANAL EN LA ENFERMEDAD PERIANAL

Cuando un médico solicita una ecografía endoanal a un paciente con EC con sospecha de enfermedad fistulosa perianal, la información que debe recibir se basa en tres aspectos. En primer lugar, contribuir con el diagnóstico diferencial para confirmar la presencia de una fístula perianal. En segundo lugar clasificarla, ya que esto va a influir de forma trascendental en el tercer aspecto que es la implicación en el tratamiento que se va a elegir. La clasificación es el punto más importante y también el más difícil, pero que tiene implicaciones cruciales de cara a indicar la mejor estrategia terapéutica para nuestros pacientes5. Esta afirmación figura del mismo modo en las recomendaciones del manejo de la enfermedad perianal en el consenso de la ECCO6.

 

1. Confirmar la presencia de fístula perianal

Por lo tanto, la primera aportación de la ecografía endoanal es la confirmación de la presencia de un trayecto fistuloso, permitiendo así el diagnóstico diferencial con otras entidades. Tal como se exponía en la introducción, los pacientes con EC pueden presentar (tabla I) lesiones perianales típicas de su enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (repliegues cutáneos, fisuras y úlceras, estenosis anorrectal, incontinencia anal y fístulas perianales) y otras no relacionadas con su EII (hidrosadenitis supurativa y carcinoma anal). Pero además, no debemos olvidar que los paciente con EC pueden tener también patologías a nivel perianal que no son secundarias a su EII, pero que suponen un conflicto en el diagnóstico diferencial ya que simulan manifestaciones típicas de la enfermedad perianal de los pacientes con EC (enfermedades de transmisión sexual, sinus pilonidal, dermatitis perianales, actinomicosis y tuberculosis). Por lo tanto, la ecografía endoanal es una técnica que colabora de forma vital en la confirmación de la enfermedad fistulosa perianal en los pacientes con EC.

 
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2. Clasificación de las fístulas

Una vez confirmada la presencia de una fístula perianal, la siguiente aportación de una ecografía endoanal es diferenciar una fístula simple de una compleja6, lo cual es fundamental para el manejo de la EC fistulosa perianal. Para poder entender la clasificación de las fístulas perianales, es necesario hacer un repaso de la anatomía del canal anal (fig. 1).

El canal anal mide de 2 a 4 cm de longitud y está constituido por dos capas circulares de músculo7. La capa interna está formada por músculo liso, que es la prolongación de la muscular de la mucosa de la pared del recto, y forma en el canal anal el esfínter anal interno (EAI)8. Por fuera del EAI, hay otra capa circular que lo rodea, que en este caso es musculatura estriada por la prolongación del músculo puborrectal que va a formar el esfínter anal externo (EAE). La línea dentada o línea pectínea, localizada en la porción media del canal anal, separa el epitelio columnar del recto del epitelio escamoso del canal anal. Esta línea permite dividir el canal anal en tres niveles:

    Canal anal alto (fig. 2): es el más proximal de los tres niveles y está localizado por encima de la línea dentada. Lo forman por fuera el músculo puborrectal con forma de “U” o “V” en la cara posterior del canal anal, delimitando dos ramas o astas hiperecogénicas derecha e izquierda. En su interior se observa la otra capa circular de músculo liso que forma un círculo hipoecogénico que corresponde al EAI.
    Canal anal medio (fig. 3): a la altura de la línea dentada se sitúa el canal anal medio, donde ambos esfínteres se han cerrado formado dos capas circulares. La más exterior es hiperecogénica y corresponde al EAE. En el interior del EAE se observa otro círculo hipoecogénico formado por el EAI.
    Canal anal bajo (fig. 4): finalmente, el canal anal bajo comienza cuando desaparece el EAI y solo encontramos las fibras hiperecogénicas circulares del EAE.

 
FIGURA 1. Anatomía y clasificación del canal anal.
 
FIGURA 2. Ecografía endoanal. Canal anal alto.
 
FIGURA 3. Ecografía endoanal. Canal anal medio.
 
FIGURA 4. Ecografía endoanal. Canal anal bajo.
 

La primera clasificación de las fístulas que conocemos9 fue descrita en 1934 por Milligan y Morgan. Dichos autores basabansu clasificación en la relación del trayecto fistuloso con el anillo rectal. Así, clasificabanlas fístulas en:

    • Subcutánea.
    • Anal bajo (por debajo de la línea dentada).
    • Anal alto (por encima de la línea dentada).
    • Anorrectal por debajo de músculo elevadordel ano.
    • Anorrectal por encima de músculo elevador del ano.
    • Submucoso.

Posteriormente, fue Parks quien describió otra clasificación ampliamente conocida más precisa anatómicamente, que propone dividir las diferentes fístulas en función de la relación del trayecto fistuloso con el EAE10. Dicha clasificación describe 5 tipos diferentes de fístulas (fig. 5):

    Superficial: trayecto que discurre por debajo tanto del EAI como del EAE.
    Interesfinteriana: trayecto que atraviesa el EAI y continúa por el espacio interesfinteriano entre el EAE y el EAI.
    Transesfinteriana: trayecto que atraviesa ambos esfínteres.
    Supraesfinteriana: atraviesa el EAI para ascender por el espacio interesfinteriano por encima del músculo puborrectal atravesando el músculo elevador del ano para finalizar en la piel.
    Extraesfinteriana: trayecto que permanece por fuera del EAE y penetra en el recto atravesando el músculo elevador del ano.

 
FIGURA 5. Clasificación de Parks.
 

Actualmente, la clasificación recomendada de las fístulas perianales en los pacientes con EC para la práctica clínica tanto por la American Gastroenterological Association (AGA)9 como por la European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO)6 es dividir las fístulas en simples o complejas. Esta clasificación es, en definitiva, una mezcla de los dos conceptos antes expuestos. Se dividen los trayectos fistulosos en función no solamente de su localización dentro del canal anal, sino también de la relación de la fístula con los esfínteres (fig. 6):

    Fístula simple:
      – Se localiza en el canal anal bajo.
      – Presenta un orificio externo único.
      – No asocia dolor ni fluctuación.
      – Generalmente son superficiales y, por lo tanto, menos peligrosas.

    Fístulas complejas:

      – Se localizan en el canal anal medio o alto.
      – Pueden presentar múltiples orificios externos.
      – Pueden asociar dolor o fluctuación y estenosis anal, siendo de alto riesgo para conllevar complicaciones sépticas e incontinencia anal.
      – Incluyen las fístulas rectovaginales.

 
FIGURA 6. Fístulas simples y complejas.
 

3. Implicación en el tratamiento

La aportación de la información de la ecografía endoanal a la hora de escoger las diferentes opciones terapéuticas viene determinada en parte por lo descrito en el punto anterior en relación con las fístulas simples frente a las complejas, la presencia de complicaciones y la integridad del aparato esfinteriano.

La complicación más frecuente de las fístulas perianales es el desarrollo de abscesos que modifican de forma trascendental los tratamientos en estos pacientes. Los defectos esfinterianos asociados a trayectos fistulosos generalmente secundarios a intervenciones quirúrgicas previas también constituyen una información imprescindible. Hay que tener presente que en aquellos pacientes con fístulas perianales que presentan de forma concomitante algún defecto en los esfínteres, sucesivas manipulaciones quirúrgicas en el canal anal incrementarán el riesgo de incontinencia anal, hecho vital a tener en cuenta a la hora de indicar tratamientos.

 

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Para la realización de una ecografía endoanal, se puede emplear una sonda rígida rectal o un ecoendoscopio radial. Ambos proporcionan una imagen de 360º pero la ventaja de usar un endoscopio en lugar de la sonda rígida es que, con el primero, se puede valorar sobre la marcha si hay proctitis asociada a la fístula.

La valoración ecográfica del canal anal se hacía con transductores de 7 MZ pero en la actualidad es preferible emplear los de 10 MZ. De esta forma, se reconocen con más facilidad las fibras del EAE. Solamente si queremos ver algún detalle más lejano usaremos 7 MZ de frecuencia. La preparación que precisan los pacientes es simplemente aplicar un enema de limpieza unas horas antes de la exploración. Aunque una proporción importante de sujetos no precisa sedación, alguno de ellos puede necesitarla al sentir un escozor intenso al introducir agua oxigenada por el orificio fistuloso, por lo que se recomienda que acudan en ayunas.

La exploración se realiza en decúbito lateral izquierdo y consta de unos pasos a seguir de forma rutinaria8:

    1. Exploración física: si la fístula tiene orificio externo, nos va a aportar el primer dato anatómico sobre la localización del trayecto fistuloso. Nos tenemos que fijar si se sitúa en el glúteo derecho o izquierdo y también si es anterior o posterior. Igualmente, también la exploración física nos puede alertar sobre la existencia de complicaciones como los abscesos al visualizar la piel caliente, eritematosa y flemonosa.

    2. Introducción del transductor: a continuación, se introduce el transductor hasta el recto donde lo tenemos que alinear para obtener la orientación correcta: para ello debemos colocar en los varones la próstata a las 12 y en las mujeres la vagina en la misma localización. De esta forma, la parte anterior del canal anal queda localizada a las 12, las 3 representa la parte izquierda del canal, las 9 la parte derecha y las 6 la parte posterior. Desde ahí se retira lentamente el transductor sin girar hacia los lados para no desorientarnos hasta que visualicemos en la cara posterior del recto las fibras hiperecogénicas del músculo puborrectal que constituye nuestro punto de referencia del comienzo del canal anal. Las imágenes se tienen que obtener en tres niveles: en el canal anal alto, en el medio y en el bajo.

    3. Canalización del orificio externo fistuloso. En aquellos pacientes con orificio externo abierto, una vez explorado el canal anal, se retira el transductor y se intenta canalizar el orificio externo con un Abocath® fino. Siempre que encontremos orificio fistuloso externo abierto, debemos intentar canalizarlo para inyectar agua oxigenada.

    4. Inyección de agua oxigenada. En último lugar, se introduce nuevamente el transductor y se inyecta el agua oxigenada diluida al 50 %. Se debe inyectar en dos fases. En la primera se inyecta poca cantidad (< 1 ml) y de forma lenta. Una vez visualizado el trayecto fistuloso, se inyecta en una segunda fase con mayor rapidez para ver si se rellenan los trayectos secundarios.

 

¿QUÉ VALORAR CON LA ECOGRAFÍA?

En las fístulas se debe informar de los siguientes aspectos:

    1. Recorrido del trayecto fistuloso: debemos describir la relación del trayecto con los esfínteres (superficial, interesfinteriano, transesfinteriano, supraesfinteriano o extraesfinteriano).
    2. Nivel del canal anal: el punto en el que el trayecto principal de la fístula atraviesa los esfínteres define el nivel del canal anal (alto, medio o bajo) donde se sitúa el trayecto fistuloso.
    3. Orificio interno: de suma importancia para los cirujanos para planificar el tratamiento quirúrgico y, si no se localiza, constituye el factor más determinante en la recidiva posquirúrgica. Es el punto donde el trayecto fistuloso atraviesa la mucosa-submucosa.
    4. Trayectos secundarios: siempre están conectados con el trayecto principal.
    5. Abscesos: debemos valorar su localización y extensión.
    6. Valorar la integridad de los esfínteres.

 

¿CÓMO SE VEN LAS IMÁGENES?

1. Recorrido del trayecto fistuloso: ecográficamente, el trayecto fistuloso aparece como una imagen lineal u ovoidea hipoecogénica más o menos gruesa. Al administrar agua oxigenada, se transforma en un trayecto hiperecogénico con burbujas en su interior (fig. 7 y vídeo 1). Debemos indicar si se sitúan en el cuadrante anterior o posterior así como en el lado izquierdo o derecho. Las fístulas rectovaginales están localizadas obligatoriamente en el cuadrante anterior y tras instilar agua oxigenada veremos cómo se rellena la vagina.
2. Nivel del canal anal: el punto en el queel trayecto principal atraviesa los esfínteres define el nivel del canal anal en el quese localiza la fístula (canal anal alto, medioy bajo).
3. Orificio interno: se detecta al identificar un defecto en la capa mucosa-submucosa. Generalmente se localiza más fácilmente tras administrar agua oxigenada.
4. Trayectos secundarios: tienen las mismas características ecográficas que el trayecto principal. Se diferencian porque se rellenan en un segundo tiempo. Sin agua oxigenada son difíciles de precisar.
5. Abscesos: los abscesos se visualizan como una zona hipoecogénica de bordes mal definidos o discretamente hiperecogénico. Tenemos que indicar su localización y la relación con las estructuras adyacentes (fig. 8).
6. Valorar la integridad de los esfínteres: dado que estos en el canal anal adoptan forma de dos anillos, cualquier interrupción en su morfología se debe a un defecto en su estructura. Los defectos se describen mencionando la altura del canal anal, el/los esfínteres afectados, el cuadrante en el que se sitúa y su extensión medida con un ángulo.
Por lo tanto, en el estudio ecográfico de las fístulas perianales debemos intentar localizar el trayecto fistuloso primario y/o secundario, así como su relación con los esfínteres, identificar el orificio fistuloso interno, buscar colecciones y valorar la integridad de los esfínteres.

 
FIGURA 7. Ecografía endoanal. Fístula transesfinteriana.
 

 
FIGURA 8. Ecografía endoanal. Absceso.
 

BIBLIOGRAFÍA

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