II.1.2 Endoscopia de la colitis ulcerosa

Dr. Javier Castro Alvariño
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

II.1.2.1. Endoscopia en el diagnóstico de la colitis ulcerosa

Hay múltiples indicaciones para realizar una colonoscopia a los pacientes con colitis ulcerosa (CU) incluyendo el diagnóstico inicial de la enfermedad, diferenciándola de la enfermedad de Crohn (EC), de las colitis infecciosas y de otras causas de colitis, la evaluación de la extensión de la afectación colónica, la determinación de la actividad y severidad de la enfermedad, la monitorización de la respuesta al tratamiento médico y la detección precoz de la displasia y cáncer colorrectal.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENDOSCÓPICO DE LA COLITIS ULCEROSA

La colonoscopia con ileoscopia permite la visualización directa y la toma de biopsias de la mucosa del recto, colon e íleon terminal. A menos que exista contraindicación a causa de colitis muy severa o un posible megacolon tóxico, debería realizarse una colonoscopia total con intubación del íleon distal durante la evaluación inicial de pacientes con una presentación clínica sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluyendo los casos de CU. Puesto que las preparaciones de limpieza intestinal basadas en fosfato sódico y los fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar alteraciones mucosas que simulen EII, estos agentes deberían evitarse antes de la evaluación endoscópica inicial1.

Los pacientes con otros tipos de colitis pueden tener presentaciones clínicas y hallazgos endoscópicos similares a los pacientes con EII. Las alteraciones pueden solaparse y ser inespecíficas, por lo que la toma de biopsias y la definición del escenario clínico son imprescindibles. Estas colitis incluyen colitis infecciosas (enterocolitis aguda por citomegalovirus [CMV], Salmonella, Shigella, Isospora o Yersinia), colitis inducidas por drogas, colitis isquémica y colitis por radiación. Así mismo, el uso prolongado de laxantes, especialmente cáscara de senna, puede condicionar la presencia de un colon catártico, lo que ocasionalmente puede ser un factor de confusión. Otros problemas que deben considerarse e interpretarse cuidadosamente junto a la clínica y la histopatología incluyen colitis colágena y colitis linfocítica, así como la colitis microscópica que puede asociarse a pesar de su nombre a cambios endoscópicos como eritema y edema (raramente requieren cirugía y tienen muy bajo riesgo de malignidad).

Las colitis infecciosas (vídeo 1) son las entidades que con mayor frecuencia pueden confundirse con la CU durante la presentación inicial. A menudo se presentan con dolor abdominal, diarrea con sangre e incluso afectación de íleon distal. En un estudio clásico prospectivo de pacientes que se presentaron con colitis aguda hemorrágica, se encontró una causa infecciosa bacteriana o vírica en el 38 % de los casos2. Es importante obtener coprocultivos y determinar la toxina del Clostridium difficile previamente o durante la colonoscopia para ayudar al diagnóstico diferencial (vídeo 2). Además, las biopsias en la colitis infecciosa no muestran los datos típicos de cronicidad como la distorsión de arquitectura de las criptas, plasmocitosis basal, hiperplasia de las células de Paneth o metaplasia de glándulas pilóricas3.

 

 

 

La colitis isquémica (vídeo 3) tiene una distribución segmentaria variable de la afectación aunque generalmente se localiza en zonas cercanas a la flexura esplénica o al colon derecho, respetando el recto. De igual modo, la presencia de divertículos y afectación parchada focal confinada al área de los mismos debe hacer sospechar la existencia de diverticulitis.

 

 

Las proctitis o colitis actínicas presentan alteraciones vasculares características de la mucosa en el contexto de radioterapia previa, de igual modo que deben considerarse ciertas medicaciones de uso habitual, especialmente los AINE en la evaluación inicial de los pacientes con lesiones endoscópicas inespecíficas (fig. 1)4.

 
FIGURA 1. Colitis secundaria a la ingestade AINE.
 

Infección por citomegalovirus y colitis ulcerosa

La colitis por Citomegalovirus CMV es rara en pacientes inmunocompetentes. Ocurre en el 2-16 % de pacientes que han recibido trasplantes de órganos sólidos y en el 3-5 % de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Varios artículos han examinado los hallazgos colonoscópicos relacionados con la infección por CMV en estos subgrupos de pacientes, presentando un espectro variable de lesiones que abarcan desde eritema parcheado, exudados y microerosiones hasta edema difuso, múltiples erosiones, úlceras profundas y lesiones pseudotumorales.

En pacientes con CU refractaria a esteroides se ha documentado infección por CMV hasta en un 27,3 % de los casos y en un 9,1 % de colitis no refractarias5,6. Los hallazgos colonoscópicos de la CU complicada por la infección por CMV han sido evaluados y recientemente se han descrito cambios ulcerativos típicos (Suzuki, et al.), como amplios defectos mucosos, ulceraciones confluentes, úlceras longitudinales y úlceras irregulares y apariencia en empedrado (cobblestone-like)7, siendo preciso sospechar y realizar un diagnóstico precoz de la infección por CMV en estos casos. Aunque se han desarrollado diferentes métodos como la histología con inmunohistoquímica, serología, cultivos de CMV, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del genoma de CMV y antigenemia CMV es preciso sospechar clínicamente el diagnóstico en pacientes con CU refractaria para la confirmación posterior8 (fig. 2, fig. 3).

 
FIGURA 2. Colitis por CMV.
 
FIGURA 3. Colitis por CMV.
 

El valor de la endoscopia exclusivamente para diferenciar colitis por EII de colitis no-EII es limitado. Sin embargo, distinguir entre CU y EC es crítico para el desarrollo de un plan terapéutico. La obtención de información detallada de los diferentes parámetros colonoscópicos al diagnóstico es importante para diferenciar la EC y la CU porque, una vez establecido el tratamiento, puede resultar confuso discriminar los datos entre ambas como la afectación segmentaria o difusa y la ausencia de daño mucoso rectal9. En el momento de la colonoscopia, deberá además establecerse la presencia o no de enfermedad anal y perianal, que es más frecuente en el contexto de EC.

Adicionalmente a las exclusiones habituales, las guías de la Organización Mundial de la Salud recomiendan además otras consideraciones en el diagnóstico diferencial de CU y EC10:

    • Esquistosomiasis crónica.
    • Amebiasis.
    • Tuberculosis intestinal
    .

Criterios endoscópicos

Los criterios endoscópicos más útiles para el diagnóstico de CU (particularmente tras la endoscopia inicial) son, por tanto, la inflamación continua de la mucosa y la afectación rectal en ausencia de enfermedad ileal o perianal, pero existen diferentes hallazgos endoscópicos típicamente sugestivos de CU. No obstante, ninguno de ellos es específico (fig. 4, fig. 5,fig. 6, fig. 7, fig. 8).

    • Eritema.
    • Edema/pérdida del patrón vascular habitual.
    • Granularidad de la mucosa.
    • Friabilidad/sangrado espontáneo.
    • Pseudopólipos.
    • Erosiones.
    • Úlceras.

 
FIGURA 4. Colitis ulcerosa.
 
FIGURA 5. CU. Friabilidad.
 
FIGURA 6. CU. Afec. continua.
 
FIGURA 7. Colitis ulcerosa.
 
FIGURA 8. CU. Úlceras confluyentes.
 

La apariencia granular se manifiesta por cambios en la luminiscencia durante la colonoscopia. En lugar de reflejar la luz en áreas parcheadas, la mucosa granular refleja una multitud de pequeños puntos de luz, confiriéndole el aspecto de “papel de lija”.

Los pseudopólipos inflamatorios pueden verse también en pacientes con CU severa (vídeo 4), aunque son más frecuentes en fases crónicas (fig. 9) y ocurren por inflamación (vídeo 5) y regeneración de la mucosa, que circunda las ulceraciones, resultando en un patrón de apariencia en empedrado (cobblestone) (vídeo 6)en la endoscopia a veces difícil de diferenciar de la EC. Los pseudopólipos no regresan con el tratamiento y tienden a persistir incluso en la presencia de enfermedad quiescente. No pueden distinguirse de los pólipos neoplásicos sobre la base de la apariencia endoscópica exclusivamente (vídeo 7) y, por tanto, puede ser necesario el examen histopatológico de los pólipos atípicos para excluir displasia o malignidad11.

 
FIGURA 9. CU. fases crónicas
 

 

 

 

 

Colitis ulcerosa versus enfermedad de Crohn (tabla I)

Macroscópicamente, la EC es típicamente discontinua con áreas interlesionales de mucosa normal (skip areas). Las ulceraciones tienden a ser lineales y a menudo conducen al clásico aspecto en empedrado (cobblestone) de la mucosa. La EC puede afectar a cualquier tramo del tracto gastrointestinal (TGI) en tanto que la CU afecta básicamente al intestino grueso, con algunos matices que estudiaremos.

Microscópicamente, la inflamación en CU y EC puede parecer similar, si bien los granulomas no caseificantes son específicos de la EC, estando presentes en el 60 % de las muestras de EC. La inflamación en la EC suele ser transmural mientras en la CU está limitada a mucosa y submucosa.

Desafortunadamente, el diagnóstico diferencial no siempre es posible preoperatoriamente. Todas las grandes series de proctocolectomías incluyen un subgrupo de pacientes (en torno al 10 %), que preoperatoriamente se consideraban portadores de CU pero fueron posteriormente diagnosticados de EC.

La idea tradicional de que la CU afecta exclusivamente el intestino grueso ha variado con el tiempo. Se ha reportado inflamación gastroduodenal significativa en niños con CU, si bien la presencia de úlceras aftoides se considera ligada a EC12. Además, el parcheado de la mucosa colónica con presencia de skip areas puede verse endoscópicamente durante la fase terapéutica hasta en el 38 % de los casos de CU, lo cual plantea dudas diagnósticas. De igual modo, puede aparecer indemnidad rectal en algún momento del tratamiento hasta en el 44 % de los casos (vídeo 8)13. La presencia de enfermedad proximal puede verse tras proctocolectomía y estudios con cápsula endoscópica (CE) han demostrado inflamación parcheada en el intestino proximal en pacientes con pouchitis crónica después de proctocolectomía con reconstrucción ileoanal.

 

 

CLAVES A TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

Actividad

No hay ningún hallazgo específico para el diagnóstico de CU. Los hechos más relevantes son la afectación continua y confluente del colon con clara delimitación de la inflamación, a veces abrupta, y la afectación rectal (vídeo 9)14. La severidad endoscópica se refleja mejor por la presencia de friabilidad mucosa, sangrado espontáneo y úlceras profundas.

 

 

Es bien conocida una amplia variabilidad en la interpretación de los hallazgos endoscópicos: granularidad, alteración del patrón vascular, friabilidad-sangrado y ulceraciones en grados variables han sido establecidos como predictores de la actividad endoscópica global15(vídeo 10).

 

 

El Índice de severidad endoscópica en CU (UCEIS) es el primer índice validado para la evaluación endoscópica global de actividad (tabla IV). El modelo final incorpora como parámetros medibles el patrón vascular, la presencia de sangrado y la presencia de ulceraciones con definiciones precisas y 3 o 4 niveles de gravedad, que explican casi el 90 % de variaciones en la determinación de la actividad global16. Recientemente, ha sido también validado el previamente desarrollado Índice colonoscópico de severidad en CU (UCCIS)17.

 
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Establecimiento del diagnóstico

El procedimiento de elección en pacientes con sospecha de CU es la colonoscopia con ileoscopia y toma de biopsias segmentarias que incluyan el recto. La sigmoidoscopia sería el procedimiento de primera línea para confirmar la enfermedad activa en pacientes con un cuadro grave o fulminante de colitis ante el riesgo de perforación, debiéndose incluir la realización de una radiografía simple de abdomen. La colonoscopia permite establecer, además, el diagnóstico y la extensión en la mayoría de los casos, prediciendo a menudo la presencia de ulceraciones profundas la evolución desfavorable y la necesidad de cirugía posterior18.

La esofagogastroscopia con biopsias mucosas es recomendable en pacientes con síntomas del TGI superior y la CE representa un avance en los estudios del intestino pero son precisos estudios prospectivos amplios para demostrar su relevancia en el diagnóstico de CU. La CE es una herramienta potencialmente útil para categorizar los pacientes con colitis indeterminada (CI). Aunque una CE normal no excluye la EC, tiene un valor predictivo negativo muy alto19.
 

Estudio de extensión

Distribución de la enfermedad

Para definir la distribución de la enfermedad se ha adoptado el consenso de la clasificación de Montreal, que describe la máxima afectación macroscópica durante la colonoscopia y ha sido usado clásicamente como un predictor del curso posterior (tabla II). Los porcentajes según la localización inicial son variables según las series, predominando las rectosigmoiditis (40-45 %) sobre las colitis izquierdas (15-20 %) o las colitis extensas o pancolitis (35-40 %).

El estudio de extensión tiene valor como factor pronóstico (es el principal al diagnóstico) y como dato para definir la estrategia terapéutica (oral, tópica o intensiva) o la evaluación posterior del riesgo displásico y el desarrollo de cáncer colorrectal. No obstante, la relevancia de la extensión microscópica y de la correlación macro-microscópica no están bien definidas20. Esto es asimismo válido para la clasificación basada en la extensión, teniendo en cuenta que puede variar con el tiempo, subrayando la naturaleza dinámica de la enfermedad21.
 

Lesiones atípicas: patrón inflamatorio discontinuo

    Recto indemne. Ha sido descrito macro y microscópicamente, fundamentalmente en niños que debutan con CU que no han sido tratados. En adultos es más característico del tratamiento tópico o sistémico previo (vídeo 8).

    Afectación segmentaria cecal. A veces se observa en colitis izquierdas y su evolución natural es similar a estas cuando se presentan aisladas.

    Afectación apendicular. Puede ocurrir hasta en el 75 % de los pacientes con CU. Se ha asociado con un peor curso evolutivo de la enfermedad y mayor riesgo de reservoritis tras anastomosis ileoanal22 (fig. 10). La apendicetomía por apendicitis a edades tempranas confirmada histológicamente podría tener un papel protector contra el desarrollo subsecuente de CU o en la reducción de su severidad23.
     
    FIGURA 10. Colitis ulcerosa. Afectación apendicular
     

    Ileítis por reflujo o backwash y afectación de otros tramos intestino delgado (ID). Se observa hasta en un 20 % de los pacientes con pancolitis. Raramente pueden existir erosiones en pacientes sin afectación cecal, quizá en relación patogénica simplemente con el reflujo de contenido cecal al íleon distal. Se ha sugerido un curso más grave en estos pacientes24.

    Reservoritis. La anastomosis ileoanal con reservorio (IPAA) es el tratamiento quirúrgico de elección para pacientes que requieren colectomía, mejorando significativamente la calidad de vida aunque son frecuentes las complicaciones: además de las posoperatorias precoces como abscesos o dehiscencias del reservorio, pueden ocurrir a largo plazo como pouchitis, cuffitis, síndrome del reservorio irritable y EC del reservorio. La pouchitis es la complicación más frecuente a largo plazo y la evaluación sintomática sola no es diagnóstica, siendo necesaria la endoscopia con biopsias para confirmarlo y excluir otras causas de los síntomas. Es más fácil utilizar un gastroscopio para la evaluación del reservorio por su fácil maniobrabilidad. Puede realizarse también terapia endoscópica como la dilatación del reservorio. La evaluación endoscópica es asimismo útil en pacientes sintomáticos con anastomosis ileorrectal o ileostomías25.

 

ENDOSCOPIA ALTA Y ESTUDIO DE INTESTINO DELGADO EN LA COLITIS ULCEROSA

Gastroduodenoscopia

Adicionalmente, los pacientes con CU pueden tener inflamación del TGI superior, como duodenitis difusa. Los datos endoscópicos en estos casos incluyen edema, eritema, erosiones y pliegues mucosos engrosados. El examen histológico puede mostrar inflamación crónica activa con distorsión de la arquitectura mucosa, atrofia vellositaria y linfocitosis intraepitelial. Otras aplicaciones de la gastroduodenoscopia (EDA) con biopsias del ID en pacientes con EII incluyen la evaluación de enfermedad celiaca concomitante, enteritis eosinofílica, inmunodeficiencia común variable, y neoplasia de ID.

La evaluación del resto de ID al margen de la ileocolonoscopia no se recomienda de manera rutinaria en la CU, salvo en estos casos atípicos o con dificultad diagnóstica, donde, fundamentalmente la enterorresonancia o la CE pueden ser necesarias para excluir EC. De todos modos, la evaluación de la patología estenosante significativa debería excluir el uso de la CE y plantearse estudios alternativos de imagen como la enterografía por tomografía computarizada (TC) o la enterorresonancia cuidadosa11,26.

En pacientes con estenosis sintomáticas, la endoscopia está indicada para caracterización y biopsia que permita descartar malignidad especialmente en el contexto de la CU, donde una estenosis debe considerarse maligna hasta probar lo contrario e incluso, si el examen de la estenosis no es adecuado, debería considerarse la resección quirúrgica de la misma. Las estenosis encontradas en el contexto de EC es más probable que sean benignas, aunque es necesaria la toma de biopsias siempre que sea posible.
 

Cápsula endoscópica

La CE permite la visualización directa y mínimamente invasiva de la mucosa del ID. Puede ser de ayuda en la identificación de lesiones superficiales no detectadas por la endoscopia o radiología convencional y en la diferenciación de EC vs. CU o CI. No todas las lesiones mucosas superficiales en el ID son necesariamente indicativas de EII, debiéndose considerar entidades como infección, isquemia, radiación y daño por fármacos, particularmente los AINE, lo mismo que en el colon. Además, se ha reportado que hasta el 14 % de individuos sanos tienen disrupciones mucosas y otras alteraciones inespecíficas cuando se administra la CE.
 

Enteroscopia

La enteroscopia de balón único o doble, a menudo con mayor rendimiento cuando se utiliza por vía oral, tiene un papel limitado en el manejo de pacientes con EII y fundamentalmente en el caso de la CU. No obstante, ante la presencia de lesiones vistas en otros estudios de imagen que no son accesibles, la enteroscopia de pulsión permite la evaluación endoscópica e histológica, así como intervenciones terapéuticas. La enteroscopia intraoperatoria ha sido también utilizada en pacientes seleccionados con CI al tiempo de la colectomía y la anastomosis con reservorio ileoanal.
 

Puntos clave del diagnóstico endoscópico de colitis ulcerosa

• La colonoscopia con ileoscopia debería ser realizada en la evaluación inicial de la EII y utilizada para diferenciar CU de EC (B).

• La toma de biopsias mucosas es importante para el diagnóstico de EII y puede ayudar a diferenciar CU de EC (B).

• Cuando la colonoscopia está contraindicada, la sigmoidoscopia flexible puede proporcionar un diagnóstico adecuado (C).

• La endoscopia digestiva alta o la enteroscopia pueden ayudar en el diagnóstico y la caracterización de la EIIcuando otros estudios han resultado negativos así como para el diagnóstico diferencial en casos de colitis indeterminada (B).

• La cápsula endoscópica CE es una técnica de evaluación del intestino delgado, de menor invasividad y se ha observado que es más sensible que la endoscopia convencional y las técnicas radiológicas para detectar pequeñas lesiones mucosas (B).

• En pacientes con EII y estenosis de alto grado conocidas o sospechadas la CE, no debería emplearse sustituyéndose por estudios de imagen alternativos como la enterografía por TC o la enterorresonancia utilizando contraste diluido (C).

• Una estenosis colónica en el contexto de la CU debe ser considerada maligna hasta que se demuestre lo contrario. Si no puede realizarse una evaluación adecuada, estaría indicada la colectomía (C).

 

ÍNDICES ENDOSCÓPICOS DE ACTIVIDADEN COLITIS ULCEROSA

Han sido utilizados numerosos índices de actividad para establecer la gravedad de las lesiones endoscópicas, fundamentalmente en estudios terapéuticos27. El instrumento más utilizado en la práctica durante las últimas décadas es el Índice de Mayo que combina datos clínicos y endoscópicos, incluyendo empíricamente puntuaciones dependientes de la valoración del paciente como la frecuencia de sangrado y numero de deposiciones junto a una evaluación global de la actividad por parte del médico28. El Índice de Mayo establece un rango de 0 a 12, correspondiendo los valores máximos a una enfermedad más grave. Los rangos del subíndice endoscópico varían entre 0 y 3.

Previamente al inicio de la década de 1950, Truelove ya había reconocido la necesidad de una medida más objetiva que los síntomas para determinar la eficacia terapéutica en CU, observando una correlación poco precisa entre la remisión clínica y la apariencia de los hallazgos sigmoidoscópicos a propósito de la terapia con hidrocortisona29. Posteriormente, Baron et al. evaluaron de modo crítico los ítems disponibles endoscópicamente para medir la actividad, y detectaron diferencias importantes en su reproducibilidad entre observadores expertos30.

En los últimos años se ha realizado un proceso de revisión de los índices de actividad así como de los objetivos primarios respecto a la eficacia farmacológica en los ensayos clínicos a la vista de las diferencias entre investigadores y agencias de evaluación de fármacos en la valoración de la respuesta terapéutica. En general, las poblaciones incluidas en los ensayos son heterogéneas y la dificultad para definir conceptos como refractariedad en la CU es problemática a causa de la variabilidad evolutiva. El proceso de consenso es complejo y debe establecer las bases para definir los instrumentos óptimos para la evaluación de la CU, de tal modo que puedan validarse y aplicarse en la práctica clínica31.

El patrón oro para establecer la actividad de la enfermedad en la CU debería ser un test diagnóstico que pueda predecir fiablemente el curso de la enfermedad, incrementando el valor de la evaluación clínica. La endoscopia es un criterio de evaluación definitivo aunque caro e invasivo, siendo preciso establecer índices endoscópicos que se correlacionen bien y sean mejores predictores de la evolución que la clínica o los biomarcadores como PCR, calprotectina o lactoferrina. La carga de la prueba para demostrar su superioridad debe recaer sobre la endoscopia, puesto que es cara e invasiva.
 

Algunos índices de actividad clásicos

    Herramientas basadas en la actividad endoscópica exclusivamente:
      Subíndice Mayo: evaluación rectosigmoidoscópica flexible.
      Índice de Baron: evaluación de la mucosa rectal usando un rectoscopio rígido en pacientes con CU, estableciendo una escala de 4 grados (0-3), sobre todo basada en la severidad del sangrado. Curiosamente, no se consideró la presencia de úlceras. Se contemplaron las variaciones interobservador para todas las variables30.
      Índice de Baron modificado: Fegan et al. realizaron evaluaciones endoscópicas seriadas durante un ensayo controlado con a4b7-integrina para CU activa, describiendo una escala de 5 puntos (0-4) modificando el Índice de Baron y definiendo la remisión endoscópica como 0 y la respuesta endoscópica como un descenso de 2 grados sobre la actividad basal32.
      Índice endoscópico de Rachmilewitz: utilizado durante un ensayo controlado comparativo de mesalazina de cubierta entérica y sulfasalazina para el tratamiento de CU activa. Se describen 4 ítems: granulación, patrón vascular, vulnerabilidad de la mucosa y daño mucoso (moco, exudado, fibrina erosiones y úlceras). El rango de puntuación varía de 0 a 12 puntos y la remisión endoscópica se define mediante un índice endoscópico entre 0 y 4 puntos33.

    Herramientas que combinan los datos clínicos y endoscópicos:

      Índice Mayo de actividad (tabla III).
      Índice de Sutherland: establecido durante un ensayo controlado con enemas de mesalazina. Mide 4 variables (frecuencia de las deposiciones, rectorragia, apariencia mucosa y evaluación por el clínico de la gravedad) en un rango de 0-12. Aunque no ha sido validado formalmente un score < 2,5, se correlaciona bien con la remisión definida por el paciente34,35.

    Herramientas que miden la actividad basadas en datos clínico biológicos:

      Índice de Truelove-Witts: es un instrumento pionero aunque con múltiples limitaciones, que no han permitido su validación, al no definir adecuadamente los conceptos de remisión, mejoría o empeoramiento. Se puede utilizar para establecer criterios de inclusión en ensayos pero no es discriminativo para medir cambios en la actividad29.
      Índice clínico de Rachmilewitz.
      Índice clínico de CU (Feagan).
      Remisión definida por el paciente: definido por Higgins et al. en 200536, se basó en la encuesta de 56 pacientes sobre la pregunta: “¿Esta su CU en remisión (no activa)?” Solo se aceptaron las respuestas “Sí” o “No”. Se repitió la pregunta entre 1 y 14 meses después, utilizando una escala subjetiva de actividad de 7 puntos. El índice de remisión definida por el paciente demostró buena sensibilidad (86 %) y especificidad (76 %) para definir la remisión basada en el score de Baron modificado (0-2).

    Herramientas que miden la calidad de vida.

    Herramientas que miden la actividad histológica: la correlación con los índices clínicos es variable e incluso pobre, y no existe actualmente un índice histológico único óptimo, aunque es recomendable incluirlos como objetivo secundario en la evaluación de eficacia terapéutica37.
     

    Nuevos índices endoscópicos validados

      UCEIS: Un estudio en 2 fases que utilizó una videoteca de 670 videosigmoidoscopias de pacientes con scores de Mayo entre 0 y 11, complementados con diez vídeos de cinco personas sin CU y cinco pacientes hospitalizados con CU aguda severa. En fase 1, el estudio evaluó la variabilidad en la interpretación endoscópica entre especialistas en EII y estableció definiciones de los términos descriptivos endoscópicos. La fase 2 definió las variaciones inter e intraobservadores, para construir un modelo que valorase la severidad global de la enfermedad. El modelo final incorpora el patrón vascular (3 grados, el sangrado (4 grados) y la presencia de erosiones o úlceras (4 grados) con definiciones precisas que explican casi el 90 % de variaciones en la determinación de la actividad global. Se excluye la friabilidad de la descripción endoscópica de gravedad14,16 (tabla IV).

      UCCIS: Samuel et al16. han avanzado un paso más, evaluando el colon en su totalidad a diferencia de la evaluación sigmoidoscópica de la mayoría de los índices anteriores. El valor potencial del UCCIS fue establecido por 8 expertos que examinaron vídeos de 4 segmentos colónicos (recto, sigma, descendente, transverso y ascendente/ciego) en 50 pacientes con CU durante la fase de retirada. Cada segmento fue puntuado según el patrón vascular, granularidad, friabilidad, ulceración y severidad del daño global. De modo general se observó una buena coincidencia entre los expertos a excepción del ítem de friabilidad. También se determinó un buen grado de correlación con los parámetros biológicos de actividad (PCR, hemoglobina [Hb], albúmina), lo que proporcionó soporte para su validación.

     

    FACTORES DE MAL PRONÓSTICO.COLITIS ULCEROSA GRAVE

    El primer intento de identificar los pacientes con CU severa y peor pronóstico fue hecho por Truelove y Witts en 1955, quienes la definieron como aquella situación con:

      • ≥ 6 deposiciones con sangre/día.
      • ≥ Temperatura de 37,8º.
      • Pulso periférico ≥ 90 lpm.
      • Hemoglobina ≤ 10,5 g/100 ml
      • Una velocidad de sedimentación globular (VSG) igual ≥ a 30 mm por hora28.

    Estos criterios continúan siendo utilizados por su simplicidad, objetividad y facilidad de aplicación en la práctica. Existen otros muchos factores predictivos clave o criterios pronósticos aceptables fundamentalmente basados en variaciones de los establecidos por Lennard Jones et al. en 197538 (tabla V).

     
    Tabla_SEC2_01_02_01_T05
     

    En general, se acepta que aproximadamente un 15 % de los pacientes con CU desarrollan un ataque agudo grave o “fulminante” y al menos un 30 % requerirán colectomía39,40. El pronóstico de la CU ha cambiado notablemente en las últimas décadas y la mayoría de estudios epidemiológicos ahora indican que la expectativa de vida en los pacientes es similar a la de la población general, aunque algunos muestran un mínimo incremento de la mortalidad41. A comienzos del siglo xx se consideraba una enfermedad fatal con tasas de fallecimiento cercanas al 75 %, pero a partir de 1950 se redujo hasta al 25 % el primer año tras el diagnóstico42.

    Aunque los corticoides permanecen como la terapia médica pivotal para la CU severa, aparecieron nuevas opciones terapéuticas en pacientes refractarios a esteroides para evitar colectomía como la ciclosporina43,44 o más recientemente el tratamiento intensivo con fármacos biológicos45. Un índice de valoración del riesgo (tabla VI) que ayude a identificar los pacientes no respondedores a corticoides i.v. podría ser útil para facilitar una segunda línea de tratamiento o la cirugía. Ho et al46. proponen un índice de evaluación desarrollado a partir de una cohorte de pacientes tras un análisis estadístico de regresión múltiple cuyo objetivo es establecer la probabilidad de respuesta al tratamiento esteroideo inicial. No obstante, con la mejora de los tratamientos médicos disponibles en CU severa, el objetivo puede dirigirse a identificar los pacientes que se beneficiarían de una segunda línea terapéutica, seleccionando los sujetos para una cirugía precoz. Consensuar y estratificar los pacientes de acuerdo al riesgo en futuros ensayos terapéuticos es básico para mejorar el tratamiento de los casos más graves.

    Tras evaluar la evolución clínica y los factores pronósticos después del tratamiento con esteroides i.v. en el brote grave tras el fracaso a esteroides orales, un grupo coreano concluye que, además, un número considerable permanecen corticodependientes o refractarios con esteroides orales, siendo la duración de la terapia esteroidea y los niveles de hemoglobina los factores más fuertemente asociados con una mala evolución. Se necesitarán estudios prospectivos para determinar el tiempo óptimo de retirada esteroidea y confirmar los resultados47.
     

    Puntos clave: pronóstico de colitis ulcerosa severa

      • Un brote agudo de CU severa debe considerarse una emergencia médica.
      • La detección precoz de factores pronósticos reduce significativamente la mortalidad en estos casos.
      • El hallazgo de distensión de intestino delgado en las radiografías de abdomen simple identifica los pacientes con alto riesgo de desarrollar megacolon tóxico.
      • Ciclosporina o infliximab pueden utilizarse en pacientes con CU severa cuando no hay una respuesta clara y rápida a un tratamiento intensivo con esteroides i.v.
      • Un planteamiento terapéutico particularmente agresivo es apropiado en pacientes con disfunción multiorgánica.
      • El momento de la colectomía es sin duda la decisión clínica clave más difícil e importante y debe consensuarse por el gastroenterólogo y el cirujano.

     

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    COLITIS INDETERMINADA ¿ES IMPORTANTE ACLARAR EL DIAGNÓSTICO?

    Concepto y relevancia clínica

    El termino CI es controvertido y ha sido utilizado para describir casos de EII que no pueden ser clasificados como CU o EC. Sin embargo, este concepto ha sido aplicado de modo variable, lo que unido a las dificultades intrínsecas del diagnóstico de la EII ha conducido a gran confusión. En rigor, el término colitis indeterminada debería utilizarse tan solo en los casos donde ha sido realizada una colectomía y los hallazgos histológicos no permiten un diagnóstico definitivo. A lo largo de su evolución, la mayoría de los pacientes permanecen con un diagnóstico de colitis inclasificable o muestran síntomas sugestivos de CU. La anastomosis con reservorio ileoanal puede realizarse en estos casos con una evolución funcional esperada similar a los pacientes con CU pero con un riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias del reservorio48.

    Este término, originariamente usado por los patólogos para describir especímenes de colectomía con los que no se podía llegar a un diagnóstico, ha sido adoptado por los clínicos para describir pacientes que, tras una evaluación clínica standard (colonoscopia, estudios de imagen, test de laboratorio y biopsias) no podían diagnosticarse como EC o CU (EII inclasificable), permaneciendo, no obstante, el término original de colitis indeterminada en la nueva codificación ICD-10, que será implementada en breve. Su frecuencia es aproximadamente del 10 %, y no ha variado en los últimos 30 años a pesar de la introducción de nuevos modelos diagnósticos. Aunque existen ciertamente pacientes con un diagnóstico perdurable de colitis indeterminada sugiriendo que puede ser una tercera entidad, no hay modo fehaciente de determinarlo49,50.

    Clarificar el diagnóstico de colitis indeterminada es más importante en pacientes donde ha fracasado el tratamiento médico y se enfrentan a la cirugía radical. El patrón oro quirúrgico para el tratamiento de la CU es la proctocolectomía total con anastomosis a un reservorio ileoanal (IPAA). Tradicionalmente, esta intervención no se emplea en la EC por el alto riesgo de complicaciones. En series retrospectivas, en la colitis indeterminada la evolución posquirúrgica no es tan favorable como en la CU, pero el riesgo de complicaciones de los pacientes es más bajo que si tuviesen una EC, lo que es relevante para la decisión a la hora de plantear el tratamiento quirúrgico de EC51.
     

    Diagnóstico

    Adicionalmente a las herramientas diagnósticas habituales (colonoscopia, biopsia y estudios radiológicos de imagen), la técnica más fiable para evaluar estos pacientes es la serología. Los marcadores serológicos que han demostrado más utilidad para colitis indeterminada (aunque no especificidad) son los anticuerpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos perinucleares antineutrófilos citoplasmáticos (pANCA), también conocidos como antígenos nuclear-específicos La mayoría de los pacientes con colitis indeterminada son negativos para ambos52,53, mientras que el 80 % de pacientes con EC son positivos para ASCA50.
     

    Manejo terapéutico

    Los pacientes con CI son a menudo manejados de igual modo que los que tienen CU desde el punto de vista del tratamiento médico y planteamiento quirúrgico; es importante tener en cuenta que algunos pacientes con CU pueden tener backwash ileítis, y que los que tienen EC pueden tener afectación ileal, lo que puede complicar más las cosas cuando individualizamos los casos. Casi la mitad de los pacientes con CI serán diagnosticados en su evolución de EC del colon o CU, mientras que la otra mitad mantendrán el diagnostico a largo plazo54.

     

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