II.1.1.2. Endoscopia en el seguimiento de la enfermedad de Crohn

Dr. Yago González Lama
Hospital Universitario Puerta de Hierro- Majadahonda. Madrid

 

La endoscopia digestiva ha sido desde siempre una herramienta fundamental en el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad de Crohn (EC), tanto por la naturaleza de esta, como por la de los médicos especialistas que se han venido ocupando de estos pacientes, habitualmente gastroenterólogos con un acceso rápido y sencillo a las técnicas endoscópicas.

Sin embargo, durante muchos años, el papel de la endoscopia en el seguimiento de la EC no ha estado del todo claro, ya que se ha venido dando más importancia a la situación clínica de los pacientes a la hora de tomar decisiones terapéuticas. No ha sido hasta una época más reciente cuando se ha empezado a conceder más importancia a la situación de la mucosa: la aparición de los nuevos tratamientos biológicos, hace ahora algo más de una década, ha llevado a los clínicos a escenarios desconocidos y, por tanto, a nuevos conceptos sobre la naturaleza de la enfermedad y su manejo. Entre ellos, cabe destacar el concepto de la cicatrización mucosa (CM) ya que, por primera vez, se ha podido comprobar cómo el empleo de este tipo de tratamientos se puede acompañar no solo de una mejoría clínica, fin último de cualquier intervención terapéutica, sino también de la desaparición de las lesiones endoscópicas que definen la enfermedad; si este hecho tiene relevancia para los pacientes o no, es algo que hemos venido aprendiendo en los últimos años. Lo cierto es que, si bien parece cada vez más claro que la CM debería ser un objetivo a la hora de diseñar estudios de eficacia para fármacos en la EC, este concepto no llega tan fácilmente a la práctica clínica habitual en muchos casos.

 

VALOR DE LA CICATRIZACIÓN MUCOSA EN EL SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Conviene hacer un esfuerzo por no abordar este tema desde un punto de vista exclusivamente endoscópico, ni siquiera centrado en los resultados de los diferentes ensayos aleatorizados por los que el concepto de CM ha cobrado importancia. El auténtico valor de la CM solo se puede entender si lo ponemos en el contexto adecuado.

El conocimiento que tenemos acerca de la evolución de la EC nos permite asegurar que se trata de una enfermedad crónica que puede llegar a ser incapacitante, y que la actividad inflamatoria de la enfermedad se acompaña de lesiones estructurales que pueden llegar a ser irreversibles a pesar de que seamos capaces de controlar la primera, y que por ello el mero control de los síntomas no asegura que el paciente se vea libre de las consecuencias de su enfermedad a largo plazo1. En este sentido, las herramientas de las que disponemos en la práctica clínica para predecir la evolución de la enfermedad en cada caso son escasas y casi fundamentalmente centradas en variables clínicas, como la edad o la presencia de enfermedad perianal, lo que deberíamos tener en cuenta a la hora de determinar la estrategia terapéutica inicial2,3.

Por otro lado, hoy sabemos que las fases más tempranas de la enfermedad se acompañan de un mayor componente inflamatorio y por eso los tratamientos administrados de una forma más precoz tienen un mayor potencial terapéutico y tal vez la posibilidad de cambiar el curso de la enfermedad evitando el daño intestinal, el deterioro funcional, o complicaciones como las fístulas o estenosis4,5; de hecho, las recomendaciones actuales resaltan la importancia de identificar aquellos pacientes que tienen riesgo de mala evolución, para ser tratados de forma más temprana y agresiva6.

Se ha podido comprobar cómo, de esta forma, además de un mejor control de los síntomas de la enfermedad, se alcanzan tasas muy elevadas de CM: en un estudio europeo y aleatorizado se siguieron 133 pacientes recientemente diagnosticados de EC, distribuidos en 2 cohortes, una que recibió un abordaje terapéutico escalonado y convencional (“Step-up”) y otro que recibió tratamiento combinado, tiopurínico y biológico, desde el diagnóstico (“Top-down”), y al cabo de 2 años de seguimiento se pudo comprobar que la estrategia de tratamiento más agresivo se acompañó de un mejor control de la enfermedad, en términos de remisión clínica y ahorro de esteroides, además de unas tasas muy importantes de CM, alrededor del 70 %7. Por otro lado, el estudio SONIC en el que se aleatorizaron más de 500 pacientes recientemente diagnosticados para recibir monoterapia con infliximab, con azatioprina, o tratamiento combinado de ambos, comprobando al cabo de 26 y de 50 semanas que aquellos que recibieron el tratamiento más agresivo desde el principio, no solo tenían más posibilidades de alcanzar un mejor control de la enfermedad, remisión clínica libre de esteroides, también conseguían mayores tasas de CM8.

Son muchos los datos que sugieren que la presencia de CM, más allá de la mera respuesta clínica, cambia la evolución de los pacientes. En el estudio IBSEN, una cohorte noruega de 354 pacientes con colitis ulcerosa y 141 pacientes con EC fueron seguidos 5 años, entre 1990 y 1994 (antes de que se dispusiera de tratamientos biológicos), pudiéndose comprobar cómo la CM es un marcador de buena evolución, al asociarse a menor necesidad de tratamientos y menor necesidad de cirugías9. Desde entonces, y en escenarios más parecidos a la práctica clínica actual, varios trabajos han arrojado resultados que refuerzan esta idea desde diferentes puntos de vista. Así, la experiencia de Lovaina en el uso de infliximab en la práctica clínica de un solo centro con 614 pacientes consecutivos, tras un seguimiento medio de 55 meses, demuestra no solo la utilidad de este tratamiento para inducir la CM, también que aquellos pacientes que la alcanzaron tuvieron una mejor evolución lo que se tradujo en un menor número de hospitalizaciones y de cirugías en este grupo10; por otra parte, la extensión a 4 años del estudio “Top-down”/”Step-up” revela que aquellos pacientes que alcanzaron la CM tuvieron una mejor evolución y fueron capaces de controlar su enfermedad, manteniéndose en remisión libre de esteroides en una proporción muy superior a la del grupo que no alcanzó la CM11; así mismo, la presencia de CM también se ha relacionado con una mejora en la calidad de vida de los pacientes12,13.

Posiblemente, el escenario en el que los clínicos tenemos más claro el papel que juega la CM es el posquirúrgico. El Índice de Rutgeerts clasifica los pacientes intervenidos de una resección ileocecal basándose en las lesiones endoscópicas que presentan a los seis meses de la cirugía, y gracias a ello es capaz de predecir las posibilidades de recurrencia clínica. Así pues, se considera que aquellos pacientes sin lesiones en el neoíleon terminal (i0) o con escasas lesiones (< 5 aftas, i1 [fig. 1]) tienen menos del 10 % de posibilidades de sufrir una recurrencia clínica a los 10 años; por el contrario, aquellos pacientes que tienen lesiones endoscópicas importantes como la presencia de ileítis aftosa difusa sobre mucosa edematosa (i3, fig. 2) o bien la de inflamación mucosa difusa con úlceras, nódulos o estenosis (i4, figs. 3), tienen muchas posibilidades de sufrir una recurrencia clínica (hasta un 70 % en el primer año) y altas posibilidades de reintervención; mención aparte merecen los estadios intermedios, como la presencia de más de 5 lesiones aftosas con mucosa normal entre las lesiones, o la de áreas salteadas de lesiones más grandes sobre mucosa normal, o incluso la existencia de úlceras en la anastomosis (i2, fig. 4 y fig. 5), que parecen tener hasta un 40 % de posibilidades de recurrencia clínica a los 5 años. Teniendo todo esto en cuenta en el momento actual, y a pesar de tratarse de un índice que nunca ha llegado a ser validado, se acepta que aquellos pacientes que presentan unas lesiones más graves deben recibir tratamiento inmunomodulador, incluso si se encontraran asintomáticos, ya que las posibilidades de presentar recurrencia clínica y complicaciones a corto plazo son elevadas14,15.

 
FIGURA 1. EC: recurrencia posquirúrgica grado i1 de Rutgeerts.
 
FIGURA 2. EC: recurrencia posquirúrgica grado i3 de Rutgeerts.
 
FIGURA 3. EC: recurrencia posquirúrgica grado i4 de Rutgeerts.
 
FIGURA 4. EC: recurrencia posquirúrgica grado i2b.
 
FIGURA 5. EC: recurrencia posquirúrgica grado i2a.
 

Así pues, el concepto que el clínico ha venido teniendo acerca del tratamiento de la enfermedad ha ido evolucionando a lo largo de los últimos años, y ha pasado de tratar meramente los síntomas y las complicaciones de la enfermedad a prevenir estos síntomas y complicaciones marcando como objetivo terapéutico la remisión clínica y el ahorro de esteroides, y más adelante la remisión profunda, que incluye, además de la remisión clínica, muchas otras variables que tienen repercusión real en la vida y el pronóstico de los pacientes, como la remisión biológica, endoscópica, la mejora de la calidad de vida, del crecimiento en el caso de pacientes en edad pediátrica, y la disminución de los ingresos o las cirugías13.

 

LIMITACIONES DE LA CICATRIZACIÓN MUCOSA EN EL SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

A pesar de que desde el punto de vista clínico se acepta la importancia de la CM en la valoración y el seguimiento de la EC, existen numerosas limitaciones y aspectos controvertidos que limitan el paso de estos conceptos a la práctica clínica diaria de forma fácil. De hecho, la aplicación clínica del concepto de la CM como marcador clínico y objetivo terapéutico aún no ha llegado a las guías de práctica clínica más recientes, ya que se sigue definiendo la respuesta, la remisión y la recidiva desde un punto de vista exclusivamente clínico6. A pesar de que existe una clara falta de correlación entre la actividad endoscópica de la enfermedad y la actividad clínica16-18, lo cierto es que de momento no se ha establecido otro objetivo terapéutico de forma clara ni universalmente aceptado. Esta falta de correlación entre la situación clínica y la endoscópica, tanto en un sentido como en otro, siembra cierto desconcierto en el clínico: existe un grupo de pacientes que experimentan mejoría de los síntomas pero no de los hallazgos endoscópicos, lo que se pone de manifiesto con la diferencia que se encuentra en los ensayos clínicos entre los pacientes que alcanzan la remisión clínica pero no la CM8,10,19; por el contrario, y si bien a tenor de los resultados de los diferentes estudios y de la experiencia clínica parece más fácil alcanzar la remisión clínica que la CM, no es menos cierto que existen pacientes que persisten sintomáticos a pesar de haber alcanzado la CM; así por ejemplo, en el estudio “Top-down”/”Step-up”, hay más pacientes en remisión clínica con CM que en el brazo “Step-up”, mientras que en el brazo “Top-down” ocurre exactamente lo contrario, ya que el número de pacientes que alcanza la CM es mayor que el de los pacientes que alcanzan la remisión clínica7. La discordancia entre la situación clínica y la endoscópica puede por tanto ser muy patente y confusa.

Otro aspecto que también dificulta el traslado de la CM de los ensayos a la práctica clínica es la falta de uniformidad en su definición. La ausencia de lesiones ulceradas es la más aceptada17, si bien es cierto que esta definición no considera otro tipo de lesiones, más leves, pero inequívocamente ligadas a la EC como el edema, el eritema, algunas estenosis, etc. Por otra parte, otros trabajos se ciñen a puntuaciones bajas de índices de actividad endoscópica, generalmente un CDEIS < 4 puntos; esta posibilidad también tiene muchas limitaciones ya que no se trata de índices sencillos que se puedan realizar de forma rutinaria, lo que convierte a la CM en algo alejado de la práctica clínica diaria, sin contar con que el punto de corte es arbitrario, y acepta la presencia de algún tipo de lesiones, incluso ulceradas20. No hay que olvidar que este tipo de índices tienden a subestimar la gravedad cuando la extensión es corta, y a sobreestimarla cuando se trata de una enfermedad extensa (vídeo 1 y vídeo 2).

 

 

 

También es ciertamente controvertido a la hora de incorporar la CM a la práctica clínica decidir cuál sería el método y la periodicidad con que evaluaríamos la presencia de CM en un paciente en remisión clínica. Idealmente, debería ser la colonoscopia convencional, pero se trata de un procedimiento invasivo, caro y a priori de dudosa aceptación por los pacientes. La cápsula endoscópica, por su carácter poco invasivo, podría ser una alternativa atractiva en los casos en los que se ve afectado el intestino delgado; si bien se sabe que este método es capaz de detectar lesiones en una importante proporción de los pacientes en los que la endoscopia convencional no lo hace, el significado clínico de este tipo de lesiones es todavía incierto y además no existe un índice validado que permita interpretarlas de forma adecuada12,16. La enterorresonancia magnética permite excluir estenosis capaces de provocar complicaciones en el estudio mediante cápsula endoscópica, y ha presentado buena correlación con la endoscopia en lesiones de colon, habiéndose incluso postulado como alternativa en casos de colonoscopias incompletas, aunque su papel en este escenario está aún por definir, como se discute más adelante12,21,22.

Pero lo que realmente limita la incorporación de la CM como objetivo terapéutico a la práctica clínica es el hecho de que, si bien se ha reportado el beneficio de la CM con todas las alternativas terapéuticas disponibles, en mayor o menor proporción, con ninguna de ellas se alcanza en la totalidad de los casos, por lo que la escalada terapéutica no garantiza la consecución de la CM. Este aspecto es especialmente controvertido en el caso de aquellos pacientes que se encuentran en remisión clínica, libres de síntomas, en los que asumir el riesgo que supone la intensificación o la escalada en el tratamiento de su enfermedad no es siempre fácil de justificar23-25.

 

ÍNDICES ENDOSCÓPICOS DE ACTIVIDAD EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

La endoscopia supone la herramienta fundamental a la hora de evaluar la actividad y la extensión de la enfermedad, establecer su pronóstico e incluso evaluar la respuesta a los diferentes tratamientos. La forma de utilizar esta herramienta más objetiva y estandarizada es el empleo de los índices endoscópicos, que tratan de clasificar cada caso basándose, precisamente, en la gravedad de los hallazgos endoscópicos. En este sentido, podemos encontrar dos tipos de índices endoscópicos: aquellos cualitativos, que establecen niveles de gravedad de la enfermedad (inactiva, leve, moderada, grave), y aquellos cuantitativos, que asignan un valor numérico a cada una de las variables consideradas y que, si bien podrían ser más precisos que los anteriores, lo cierto es que habitualmente son complejos y laboriosos, por lo que su uso se encuentra habitualmente restringido a la investigación.

En cualquier caso, el índice de actividad ideal debería emplear conceptos de uso común por parte de los endoscopistas y bien conocidos por los clínicos, así como considerar lesiones endoscópicas poco susceptibles de tener variabilidad interobservador, ser reproducible, rápido y sencillo, aportar resultados de forma cualitativa y cuantitativa, y ser validado en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Sin embargo, conseguir todo esto para la EC es difícil, y por eso contamos en la práctica clínica con herramientas limitadas.

El primer índice validado para la valoración de la gravedad de la EC es el Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS [tabla I]), propuesto por el grupo francés GETAID en 1989. Se basa en la identificación de lesiones elementales como úlceras superficiales y profundas, o como la presencia de estenosis ulceradas o no, presentes en cada uno de los 5 segmentos que evalúa (íleon, colon ascendente, transverso, descendente, sigma y recto). De estos 5 segmentos, la proporción de superficie ulcerada o con cualquier tipo de lesión se registra en una escala visual, de tal forma que la combinación de todos los valores permite calcular un grado de severidad numérico entre 0 y 44, correspondiendo la mayor puntuación a la mayor gravedad26. Se trata de un índice de gran importancia, ya que fue validado, es fiable y reproducible, con poca variabilidad interobservador, de tal forma que se ha llegado a plantear como patrón oro para la CM27,17; sin embargo, se trata de un índice complejo y poco práctico, con mala correlación con la actividad clínica y poco aplicable a la práctica clínica diaria28; además, no está exento de limitaciones, fundamentalmente porque tiende a subestimar lesiones graves poco extensas (por ejemplo, en una afectación exclusivamente ileal) y porque no hay un valor claramente establecido para definir la remisión endoscópica. En este sentido, se han sugerido diferentes puntos de corte, cada vez más restrictivos, siendo la tendencia más actual a considerar un punto de corte de 3 o 4 puntos para establecer la CM o la remisión endoscópica20,29,30.

 
Tabla_SEC2_01_01_02_T01
 

Después de 15 años, se publicó un índice similar pero que pretendía mejorar al anterior en simplicidad y aplicabilidad, por lo que se denominó Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD, tabla II) y surgió con el objetivo de poder servir de herramienta útil tanto en la práctica clínica como en el ámbito de la investigación, de una forma más sencilla y cómoda, siendo validado y habiendo demostrando además una excelente correlación con el CDEIS, tomado como patrón de referencia, pero también con la actividad clínica y biológica18,29,31-33. Sin embargo, y al tratarse de un índice similar al anterior, tiene las mismas limitaciones que aquel, ya que tiende a subestimar la gravedad de afectaciones más cortas, como la enfermedad aislada del íleon, y no existe un punto de corte que defina la remisión o la CM de forma universalmente aceptada, aunque comúnmente se acepta que entre 0 y 2 puntos, la enfermedad estaría endoscópicamente inactiva.

 
Tabla_SEC2_01_01_02_T02
 

Finalmente, el índice endoscópico de actividad que realmente se ha implementado en la práctica clínica, incluso a pesar de no haber sido nunca validado, es el Índice de Rutgeerts para la valoración de la recurrencia posquirúrgica, ya que es capaz de estratificar la gravedad de la recurrencia y asignar a cada estadio una probabilidad de recidiva clínica, basándose en lo cual se acepta generalmente que se puede establecer la indicación de inmunosupresores para la prevención de la recurrencia14, tal como se ha detallado previamente. El hecho de no haber sido validado penaliza esta excelente herramienta, de tal forma que aún existen ciertas lagunas a la hora de interpretar los hallazgos endoscópicos a la luz de este índice; es el caso del estadio intermedio (i2) en el que inicialmente se incluyeron aquellos pacientes en los que existía la afectación descrita en el neoíleon terminal (i2b, fig. 4), pero también aquellos con afectación de la anastomosis. Con el tiempo se ha especulado si aquellos casos en los que la afectación se encuentra confinada a la anastomosis (i2a, fig. 5) podrían tener una evolución diferente, más favorable, como se ha podido comprobar en algunas series34.

 

INDICACIÓN DE LA ENDOSCOPIA EN EL SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN: ¿TENEMOS ALTERNATIVAS MENOS AGRESIVAS?

El trabajo diario de un gastroenterólogo que se encuentra implicado en el tratamiento de la EC siempre tiene que ver con la actividad de la enfermedad, y básicamente consiste en detectarla o confirmarla, localizarla, cuantificarla y descartar las complicaciones de las que se puede acompañar; solo de esta forma es capaz el clínico de planificar una estrategia terapéutica, hacer un seguimiento adecuado, establecer un pronóstico y valorar la respuesta a una intervención, ya sea esta médica o quirúrgica. Por tanto, son muchos los escenarios clínicos en los que evaluar la actividad de la enfermedad es imprescindible para la toma de cualquier decisión a lo largo del seguimiento de la EC, y no solo se incluyen aquellos casos en los que la presencia de síntomas hace sospechar la existencia de enfermedad activa, o plantea dudas; también en pacientes asintomáticos debemos replantearnos continuamente si tenemos la enfermedad adecuadamente controlada, ya que la ausencia de síntomas no excluye un mal control de la enfermedad, a lo que se asocia habitualmente un mal pronóstico. El problema del clínico es que casi nunca tiene acceso a toda la información que necesitaría para tomar en cada momento la mejor decisión, ya que las herramientas de las que disponemos tienen, aun hoy, muchas limitaciones.

Los índices clínicos de actividad son la herramienta más comúnmente empleada, los cuales miden fundamentalmente síntomas y tienen por tanto un carácter subjetivo. Su falta de correlación con la actividad endoscópica evidencia que la mera presencia o ausencia de síntomas no puede ser tomada en muchos casos como un marcador fiable de la evolución de la enfermedad; es decir, lo que clásicamente se ha considerado como una disociación clínico-endoscópica característica de la enfermedad se evidencia por una pobre correlación entre los índices clínicos y los endoscópicos de actividad de la enfermedad, tal vez menos llamativa en el caso del SES-CD28,35,36. Como ya se ha discutido al principio de este capítulo, la evidencia clínica de que la ausencia de síntomas no es un marcador suficiente de buena evolución en muchos casos ha llevado a los clínicos a ahondar en el concepto de remisión profunda y CM.

Otra herramienta de uso común son los marcadores biológicos de actividad de la enfermedad, también llamados biomarcadores. Aunque su combinación con los parámetros clínicos constituye la práctica habitual en muchos casos, sobre todo en el seguimiento de pacientes con EC, no es menos cierto que se trata de una estrategia no exenta de limitaciones. Seguramente, el biomarcador más empleado sea la cuantificación sérica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ya que no se ve influida por ningún tratamiento y guarda estrecha relación con las variaciones del proceso patológico subyacente, por lo que en general se considera un marcador fiable de la evolución de la enfermedad, y se ha comprobado incluso que cifras elevadas de PCR se asocian a una mayor probabilidad de respuesta a tratamientos biológicos en pacientes con EC; sin embargo, su principal limitación es la falta de especificidad para la EC, y el hecho incontestable de que una proporción relevante de pacientes, que clásicamente se establece en el 10-20 %, no presenta elevación de la PCR sérica acompañando a la actividad inflamatoria de su enfermedad37,38. Mención especial merecen los marcadores fecales, inicialmente poco considerados debido a la incomodidad que supone trabajar con este tipo de muestras, y a la posible interacción en su concentración de antinflamatorios o de inhibidores de la bomba de protones. Sin embargo, tanto la calprotectina como la lactoferrina fecal son específicos de patología intestinal ya que suponen la expresión en las heces de la migración de los neutrófilos a la mucosa intestinal, son muy estables en las heces y se determinan mediante procedimientos sencillos y baratos como el ELISA. Así, se ha sugerido que cifras más altas de calprotectina en heces podrían relacionarse con lesiones más graves, y que la normalización de valores de calprotectina podría ser un indicador fiable de CM37. Estudios más recientes han conseguido establecer un punto de corte en las concentraciones fecales de calprotectina (250 μg/g) para la presencia de lesiones mucosas, así como identificar la normalización de la calprotectina fecal como un factor de buen pronóstico de cara al mantenimiento de la remisión clínica en pacientes tratados con biológicos32,39.

En realidad, la herramienta ideal sería la endoscopia, ya que consigue valorar con exactitud la situación de la enfermedad in situ, lo que nos permitiría sacar conclusiones acerca de los beneficios de la estrategia terapéutica en cada paciente concreto y obrar en consecuencia. Sin embargo, su carácter invasivo, incómodo y no exento de riesgos40 impide su empleo generalizado y obliga a reservarla solo para aquellos casos seleccionados en los que una evaluación endoscópica se hace imprescindible. Esta circunstancia parece evidente en aquellos casos de colitis de Crohn de larga evolución en los que es necesario realizar un adecuado despistaje de displasia, pero también parece razonable en aquellos casos en los que la situación clínica ofrece dudas, en los que existe una discordancia entre la clínica y los biomarcadores, o incluso en algunos casos en los que la decisión a tomar es de especial relevancia para el paciente, como bien podría ser la escalada terapéutica, o incluso la desescalada, ya que la presencia de actividad endoscópica se ha revelado como marcador de mal pronóstico en este escenario41-43.

Se han desarrollado diferentes técnicas radiológicas con el objetivo de evaluar el intestino sin necesidad de recurrir a una técnica invasiva como la colonoscopia44. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se trata de técnicas estandarizadas y su uso no es generalizado. La ecografía, aun con contraste, tiene muchas limitaciones técnicas y su rendimiento depende enormemente del explorador, por lo que los resultados de algunos centros muy especializados no son fácilmente exportables a otros hospitales. La enteroclisis por TC aporta información útil, relevante y con suficiente impacto clínico, y aunque el empleo de radiaciones ionizantes obliga a limitar su uso, no es menos cierto que cada vez se obtienen mejores resultados con menor cantidad de radiación45.

Posiblemente sea la enterografía por resonancia magnética (RM) la técnica radiológica de elección en el momento actual, ya que permite la valoración de la actividad, extensión y gravedad de la enfermedad, así como la presencia de complicaciones como estenosis, fístulas o abscesos, e incluso valorar la respuesta terapéutica a los diferentes tratamientos, y todo ello facilitado al tratarse de una técnica rápida, accesible, no invasiva y libre de radiación ionizante que ha demostrado una excelente correlación con los hallazgos endoscópicos de la EC, concretamente con el CDEIS, de tal forma que se ha llegado a diseñar y validar un índice radiológico de actividad de la enfermedad21,46,47. Si la utilidad y la fiabilidad de la enterorresonancia es suficiente a la hora de evaluar la actividad de la EC como para que su uso se expanda más allá de los límites de la investigación clínica, y se constituya en una herramienta útil en el seguimiento de este tipo de pacientes, solo lo sabremos con el tiempo, aunque es muy posible que su carácter no invasivo facilite un uso creciente de la técnica en este escenario y cada vez dispongamos de más datos acerca de su fiabilidad y de su impacto clínico48. Existen, no obstante, algunas limitaciones en la práctica clínica que podrían suponer un obstáculo para que esto ocurra: las especificaciones técnicas del propio aparato de la RM no siempre son las adecuadas para realizar este tipo de estudios de forma adecuada y el acceso al mismo no es sencillo en muchos centros ni en muchas circunstancias, lo que habitualmente no ocurre para la endoscopia que se encuentra en manos de gastroenterólogos. Existen otros escenarios en los que la utilidad de la enterografía por TC o por RM han demostrado su utilidad en el manejo clínico de estos pacientes, ya sea en la detección de complicaciones como abscesos y fístulas, escenario en el que se han demostrado superiores a las técnicas de bario o la ecografía44,49, o la evaluación de las estenosis en las que las técnicas seccionales con contraste luminal y endovenoso podrían permitir distinguir un predominio de componente inflamatorio o fibrótico que consiguiera guiar el abordaje terapéutico, si bien esto no se ha comprobado ni se ha trasladado aún a la práctica clínica50,51.

En definitiva, si bien cabría pensar que la evaluación endoscópica de manera regular podría ser lo ideal para el seguimiento de la EC, y así detectar aquellos pacientes en los que, aun en ausencia de síntomas, la enfermedad no está bien controlada, este planteamiento no es posible habida cuenta del carácter invasivo del procedimiento. Así, un seguimiento basado en biomarcadores y signos y síntomas clínicos de actividad de la enfermedad podría ser aceptable en muchos casos, reservando la colonoscopia para casos concretos en los que sea imprescindible una evaluación de la mucosa. Si la enterografía por RM es capaz de mejorar este escenario y podemos guiarnos de este tipo de estudios para monitorizar la enfermedad, es algo que veremos en los próximos años.

 

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