Enfermedad de Crohn de intestino delgado estenosante

 

ÍNDICE DE ACTIVIDAD POR ENTERORESONANCIA

En la enfermedad de Crohn es difícil disponer de índices objetivos que valoren la actividad inflamatoria. Por ello, habitualmente se usa una combinación de métodos clínicos, de laboratorio, endoscópicos y de imagen. No obstante, todo el mundo coincide en que sería deseable un método estandarizado que permitiese, en la práctica diaria, la valoración de la actividad de un modo no agresivo y bien tolerado por el paciente.

En nuestro centro, el método de imagen de elección para el estudio del intestino delgado es la RM-enterografía y para evaluar el grado de actividad hemos desarrollado un índice propio.

 
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Figura 1. Tabla para el cálculo del índice de actividad de la enfermedad usado en nuestro centro.
 

Combina alteraciones intestinales (grosor de la pared, realce tras medios de contraste intravenoso, grado de estenosis, motilidad, alteraciones mucosas, edema de la pared) y extraintestinales (adenopatías, fístulas, masas inflamatorias-abscesos). Las posibles puntuaciones oscilan entre 0 y 12, con objeto de que puedan coincidir con las del índice endoscópico que usamos, el SES-CD, también variable entre 0 y 12. Consideramos como inactivos a los pacientes con puntuación ≤2, con actividad leve a los que tienen 3-6 y con actividad moderada-grave a los que tienen una puntuación ≥7. Esto permite una rápida interpretación de las situaciones clínicas por parte de todos los miembros de los servicios implicados en el manejo de los pacientes. El índice está elaborado con los siguientes factores:

Grosor de la pared

En condiciones normales, el grosor de la pared del intestino delgado es de unos 2 mm., considerándose normal por debajo de 3 mm. La medición del grosor se hace con facilidad con la herramienta disponible en cualquier estación de trabajo. En la mayoría de las publicaciones que analizan el papel de los métodos de imagen en la detección de actividad, el grosor de la pared es el parámetro aislado más útil.

 
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Figura 2. Medición del grosor de la pared intestinal con la herramienta de la estación de trabajo (Corte axial T2).

 

Realce con gadolinio

El realce relativo de la pared intestinal es un parámetro considerado, en principio, como un indicador de actividad inflamatoria. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que en muchas ocasiones está relacionado con cambios en la microcirculación debidos a la cronificación de las lesiones.

El análisis cuantitativo del realce puede experimentar variaciones en función de la intensidad del campo magnético, inhomogeneidad, artefactos locales, etc. Lo habitual es hacer varias mediciones en la zona de interés, así como fuera del paciente para corregir la “señal de fondo”. Una fórmula empleada con frecuencia es:

Realce Relativo = (ISP postgadolinio-ISP pregadolinio / ISP pregadolinio) x 100 x (DER pregadolino / DER postgadolinio), donde ISP es la intensidad de señal de la pared y DER la desviación estándar del ruido de fondo.

 
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Figura 3. Definición de las regiones de interés para el cálculo del realce relativo. Secuencia coronal T1-EG con supresión grasa, post-gadolinio.
 

En muchas estaciones de trabajo se puede calcular de modo automático el realce relativo. También se pueden elaborar mapas de color del realce de las estructuras abdominales y curvas de realce con gadolinio. En este tipo de estudios parece demostrarse un realce más elevado en fases precoces cuando la enfermedad está activa.

 
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Figura 4. Cuantificación automatizada del relace relativo. a) Serie postgadolinio. b) Mapa de color del grado de realce y definición de regiones de interés. c) Curvas de relace del segmento intestinal con enfermedad activa (rojo) y del intestino normal (azul).

 

Porcentaje de estenosis

El proceso inflamatorio ocasiona un engrosamiento de la pared y por tanto una reducción de la luz intestinal. La medición del porcentaje de estenosis se hace con facilidad con la herramienta disponible en cualquier estación de trabajo.

 
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Figura 5. Medición del porcentaje de estenosis con la herramienta de la estación de trabajo (Corte axial T2)
 

Se considera significativa una estenosis >60% y, sobre todo, cuando existe dilatación preestenótica. A la hora de valorar un paciente en concreto, muchas veces se plantea el problema de discernir si una estenosis es de carácter inflamatorio o fibrótico. Aunque el patrón de captación del medio de contraste puede ayudar, es muy frecuente que coexistan ambos tipos de afectación. Por ello, identificar altos grados de estenosis con actividad de la enfermedad puede ser engañoso y puede sobreestimar el grado global de puntuación.

Motilidad

La RM permite además obtener información funcional mediante las secuencias de fluoroscopia por RM, que pueden ser observadas como cine-RM. Se trata de una valoración similar al clásico tránsito intestinal que también se puede obtener mediante secuencias de eco de gradiente coherentes (B-FFE, FISP, FIESTA, según los distintos equipos) pueden ser observadas como cine.

En general, existe un mayor grado de rigidez, pérdida de distensibilidad y disminución del peristaltismo, en los segmentos afectados (Vd. 1-3). En ocasiones son los cambios funcionales los más llamativos para valorar precozmente la mejoría al instaurar un tratamiento.

 

Video 1. Motilidad intestinal normal en Cine-RM
 

 

Video 2. Motilidad intestinal reducida en Cine-RM
 

 

Video 3. Motilidad intestinal ausente en Cine-RM

 

Edema

La presencia de hiperintensidad de la pared de las asas intestinales inflamadas en las secuencias potenciadas en T2 es un signo descrito desde los primeros estudios de la EC con RM.

No se ha determinado un valor absoluto patológico, por lo que habitualmente se valora en relación con la de otras estructuras como asas normales, el músculo psoas, o el LCR. En nuestro caso, usamos el músculo psoas como referencia.

 
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Figura 6. Engrosamiento de la pared ileal (flechas) con aumento de intensidad debido a edema (Secuencia T2).

 

Alteraciones mucosas

Las anomalías mucosas son lo más característicos de la enfermedad, sin embargo, las úlceras aftosas, en principio, estarían fuera de la capacidad de resolución de la RM-enterografía. Los hallazgos detectables van desde la hiperplasia folicular a las úlceras (Fig. 7), los pseudopólipos, o la formación del patrón “en empedrado” (Fig. 8).

 
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Figura 7. Pequeñas ulceraciones de la mucosa ileal en un asa con la pared engrosada
(Corte axial T2).

 

 
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Figura 8. Patrón ulceronodular (flechas) de un segmento del íleon en una secuencia T2.

 

Adenopatías

Aún cuando es controvertido, el análisis de las adenopatías, tanto su tamaño como el grado de realce tras gadolinio, puede indicar actividad inflamatoria y ser de utilidad para discriminar formas inflamatorias de estenosantes.

 
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Figura 9. Adenopatías voluminosas en el área ileocecal que se realzan con gadolinio (Secuencia coronal EG).

 

Fístulas y “sinus tracts”

La presencia de trayectos profundos o de fístulas constituye una manifestación de enfermedad penetrante. Aparecen en alrededor del 15% de los pacientes y constituyen un parámetro que se correlaciona con los índices de actividad.

 
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Figura 10. Secuencia coronal T2 con supresión grasa que muestra un trayecto fistuloso enterovesical (flechas).

 

Masas inflamatorias-Abscesos

Constituyen signos innegables de actividad de la enfermedad, aunque solo están presentes en el 15-20% de los pacientes.

Las masas inflamatorias o flemones son lesiones mesentéricas edematosas, mal definidas (Fig. 11), sin datos de abscesificación. Los abscesos suelen aparecer entre asas intestinales, aunque otras veces pueden extenderse a otros espacios como el músculo psoas (Fig. 12), etc.

 
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Figura 11. Aspecto de una masa inflamatoria o flemón mesentérico (Secuencia coronal EG).
 

 
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Figura 12. Absceso del músculo psoas (asterisco), originado por un trayecto fistuloso ileal (flechas), en una secuencia axial T2 con supresión grasa.

 
 

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