A.3. Enfermedad de Crohn: localización cólica

 

La fase inicial de la enfermedad de Crohn con afectación cólica presenta habitualmente un fenotipo inflamatorio donde las lesiones fundamentales son úlceras de diferentes tamaños, algunas superficiales y otras más llamativas, de bordes geométricos y mayor profundidad (úlceras en sacabocados). En algunos casos son confluyentes entre zonas de tejido respetado condicionando el típico aspecto en empedrado.

La afectación transmural de las lesiones condiciona una disminución del calibre de la luz por engrosamiento de la pared. La afectación segmentaria y la distribución parcheada de las lesiones son características típicas de la EC.

 

Figura 1: Afectación segmentaria, parcheada típica de la EC. Ulceras de bordes geométricos y distinta profundidad alternando con áreas de tejido respetado. A nivel de transverso la confluencia de ulceras condicionan estenosis ulcerada anular.
 

 

Figura 2: En un mismo paciente pueden coincidir úlceras de distinto tamaño y morfología como en este caso donde inicialmente se observan úlceras aftoides y úlceras de pequeño tamaño junto a úlceras más amplias con bordes irregulares.
 

La enfermedad perianal es más frecuente en casos de localización cólica de la EC siendo máxima en los casos en que el recto esté afectado (80-92% según diferentes estudios). Aunque el mecanismo exacto de formación de la fístula no es conocido, una de las posibilidades es su formación a partir de úlceras penetrantes de la región recto-anal.

 

Figura 3. Paciente con enfermedad perianal severa. Se observa afectación rectal por EC con úlcera profunda- penetrante en canal anal con drenaje purulento espontáneo.
 

El estudio se completó mediante realización de resonancia pélvica para valoración adecuada de trayecto fistuloso interno.

 
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Figura 4. Manejo de enfermedad fistulizante perianal.
 

La gravedad de las lesiones endoscópicas en la EC se correlaciona con un peor pronóstico evolutivo y una mayor incidencia de cirugía. La información obtenida en la ileocolonoscopia nos puede ayudar, por lo tanto, a decidir la actitud terapeútica más adecuada en cada caso.

 

Figura 5. Début de EC con brote grave refractario a corticoides. Extensa afectación endoscópica con úlceras confluyentes profundas de bordes irregulares. Aspecto en empedrado con engrosamiento inflamatorio de pared y disminución del calibre de la luz. Dada la gravedad clínico-endoscópica del caso se realizó tratamiento de inducción con anti-TNF con buena respuesta.
 

En ocasiones la clínica del paciente está condicionada por otros factores ( infecciones, fármacos etc…) siendo la ileo-colonoscopia de utilidad en el diagnóstico diferencial y en la elección del tratamiento adecuado.

 

Figura 6. Paciente con EC en mantenimiento con Azatioprina, en remisión desde hace más de 2 años. Acude por cuadro brusco de diarreas y malestar abdominal. Se realiza colonoscopia observando afectación mucosa en región cecal con edema, punteado erosivo y exudado. Al tomar biopsias se aprecia infestación por oxiuros. El enfermo es tratado con mebendazol con remisión de su sintomatología.
 

Aunque en la práctica clínica el seguimiento endoscópico de la enfermedad con el fín de comprobar curación mucosa no está sistematizado, la cicatrización de la mucosa se relaciona con un mejor curso evolutivo aumentando el tiempo de remisión clínica del paciente y disminuyendo el número de complicaciones y cirugía.

 

Figura 7. Afectación previa grave y extensa. Cicatrización de lesiones ulcerosas observándose en el video lesiones residuales o en vías de cicatrización.
 

La frecuencia de desarrollo de estenosis en la EC depende de la localización de la enfermedad apareciendo hasta en un 21% de los pacientes con afectación ileal. Entre un 4 y un 10% de los casos con EC presentan estenosis cólicas y un 8% se complican con estenosis ano-rectales. Es importante diferenciar entre estenosis predominantemente inflamatorias o fibróticas ya que la actitud terapeútica dependerá de esta diferenciación.

 

Figura 8. Paciente con EC en tratamiento de mantenimiento con Azatioprina. Clinicamente estable aunque presenta elevación mantenida de PCR en analíticas de control. Se realiza colonoscopia con normalidad mucosa hasta alcanzar transverso distal donde se observa una estenosis no franqueable con el endoscopio. Se aprecian lesiones nodulares, con aspecto en empedrado y ulceraciones superficiales adyacentes a la estenosis. Engrosamiento transmural y arrastre en bloque de toda la zona con la toma de biopsias. (Caso clínico 3)
 

Ante la presencia de una estenosis en un paciente con EC, especialmente en el caso de enfermedad cólica de larga duración es necesario valorar correctamente la estenosis en toda su longitud. Si la estenosis no es franqueable puede utilizarse un endoscopio fino, tomando muestras de biopsia en todo su trayecto. Hay que recordar que la presencia de estenosis al igual que la de pseudopólipos e inflamación mantenida en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, está relacionada con un mayor riesgo de desarrollo de cáncer colo-rectal.

 

Figura 9. EC de larga evolución. Paciente con estenosis ulcerada ano-rectal franqueable con gastroscopio. A 15 cms, en recto distal estenosis ulcerada no franqueable.
 

 

Figura 10. El mismo caso valorado con gastroscopio pediátrico, franqueándose la estenosis con dificultad. Se trata de una estenosis corta y ulcerada que presenta angulaciones en su eje lo que podría complicar la opción de dilatación endoscópica. Se toman abundantes biopsias de la zona para estudio histológico. Una vez franqueada la estenosis se observa otra corta y anular que se franquea fácilmente, alcanzando ciego a 50 cms (colon rectificado y corto asociado a larga evolución). La estenosis anular observada en cercanías de ángulo hepático por sus características anular, corta y recta sería más apropiada para dilatación endoscópica.
 

 

Figura 11. Paciente con EC de larga evolución. Se realiza colonoscopia de control observando en colon izquierdo pseudopólipos en relación con inflamación previa. En ángulo hepático lesión estenosante no franqueable con el endoscopio de aspecto infiltrativo. Resultado histológico: Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
 

El desarrollo de abscesos y fístulas entre asas o con órganos adyacentes caracteriza el fenotipo penetrante de la EC. La actitud ante el desarrollo de fístulas entero-entéricas depende del calibre, localización de las mismas y sintomatología asociada, pudiéndose optar según los casos, entre opciones de tratamiento médico con terapias biológicas u opciones de tratamiento quirúrgico.

 

Figura 12. EC de larga evolución con empeoramiento clínico grave. Colonoscopia: en zona sigmoidea se aprecian dos luces, una de ellas con afectación inflamatoria importante. Se continúa por la que parece luz intestinal “normal” alcanzando zona cecal donde nuevamente se observa gran afectación. En área cecal orificio fistuloso grande observándose a su través el extremo del endoscopio localizado probablemente en sigma a la altura de la doble luz inicial. En enema opaco se observa fístula colo-sigmoidea de gran calibre ante lo que se decide tratamiento quirúrgico.
 

 
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Figura 13

 
 

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