A.2. Enfermedad de Crohn: localización ileal

 

La fase inicial o precoz de la EC de localización ileal presenta frecuentemente un fenotipo inflamatorio. La tendencia de la enfermedad ileal es a progresar en el tiempo a formas estenosantes o penetrantes, estando condicionada esta evolución a factores epidemiólogicos o genéticos.

 

Figura 1. Ileon normal
 

 

Figura 2. Ileon con afectación inflamatoria. Mucosa edematosa y engrosada. Se observan ulceraciones longitudinales, superficiales y úlceras más profundas de bordes serpiginosos o estrellados.
 

La enfermedad ileal presenta un curso evolutivo con complicaciones (abscesos, fístulas, obstrucción intestinal) y necesidad de cirugía con una mayor frecuencia que la enfermedad de localización cólica. Hasta en un 14- 36% de los casos estas complicaciones pueden presentarse como forma de debut de la enfermedad ileal.

La forma inflamatoria con frecuencia evoluciona a formas complicadas, pudiendo observar patrones combinados (formas mixtas con zonas de estenosis e inflamación, formas penetrantes asociadas a estenosis avanzadas).

El conocimiento del fenotipo y la extensión de la enfermedad son factores que influyen en la decisión terapeútica. Es muy probable que el tratamiento planteado para formas predominantemente inflamatorias, con afectación extensa ileal sea muy diferente al de las formas predominantamente estenosantes que afectan a segmentos cortos de intestino.

 

Figura 3. Enfermedad ileal con afectación predominantemente inflamatoria y desarrollo de estenosis. Signos en la ileoscopia de actividad inflamatoria: edema, engrosamiento mucoso, úlceras serpiginosas, nódulos. Presencia de estenosis anular ulcerada no franqueable que impide continuar con la ileoscopia.
 

 

Figura 4. Enfermedad ileal con afectación predominantemente estenótica. Se observa predominio de estenosis no inflamatoria ileal donde coexisten lesiones cicatriciales con pseudonodulos y segmentos cortos de ulceración.
 

 

Figura 5. Patrón evolucionado mixto: estenosis/inflamación/lesiones residuales. Ileoscopia correspondiente a un paciente en tratamiento con biológicos por enfermedad ileal con cambios predominantemente inflamatorios en un segmento ileal largo. Con el tratamiento se ha conseguido disminuir el grado de inflamación mucosa aunque se sigue observando mucosa edematosa, friable con exudado fibrinoso sobre un ileon con estenosis parcial probablemente no recuperable. Nódulos regenerativos-residuales. Válvula ileo-cecal desestructurada con pequeño orificio fistuloso ileo-cecal.
 

 

Figura 6. Enfermedad ileal inflamatoria/estenosante. Al entrar en ileon se observa una estenosis ulcerada marcada no franqueable. Probablemente se trata de forma estenosante establecida sobre la que actividad inflamatoria con ulceraciones ha marcado el empeoramiento sintomático.
 

 

Figura 7. Componente inflamatorio con ulceras dispersas sobre una forma estenosante rígida no franqueable con ileoscopia.
 

La presencia de estenosis en muchos casos, impide la correcta valoración ileal. Sólo realizando una técnica complementaria podemos conocer datos de extensión y severidad inflamatoria. La existencia de estenosis condiciona igualmente el empleo de la cápsula endoscópica ante la posibilidad de retención. El desarrollo actual de las técnicas radiológicas nos ayuda a determinar adecuadamente tanto la extensión como el patrón evolutivo (Valoración actividad inflamatoria por MRE).

 

Figura 8. Afectación mixta ileal: Predominio del componente estenótico y pseudonodular en relación con cuadros inflamatorios previos. Conforme progresamos en ileon se observan areas ulceradas longitudinales pero la estenosis asociada impide la correcta valoración de todo el segmento afectado.
 

 

Video 1 de MRE: La realización de Enterorresonancia en este caso permite valorar correctamente el grado de inflamación asociada aportando información importante para la decisión terapéutica.
 

Ante la presencia al diagnóstico de formas complicadas muy evolucionadas con fenotipos estenosante/penetrantes se puede considerar opciones de tratamiento quirúrgico como primera opción. Si predominan los cambios inflamatorios sobre los otros patrones la utilización temprana de terapia biológica puede contribuir a la modificación de su patrón evolutivo. (Publicación 5 y Caso clínico 1)

 

Figura 9. A nivel cecal se observa gran desestructuración local en relación probable con formas avanzadas-complicadas de la enfermedad. Al entrar en ileon se observa marcada estenosis con al menos dos orificios fistulosos con drenaje purulento activo.
 

 

Figura 10. Ileoscopia realizada en paciente con enfermedad ileal grave corticorrefractaria tras tratamiento con anti-TNF. Se observan lesiones residuales cicatriciales. Persiste grado leve de estenosis que no condiciona sintomatología.
 

 

Figura 11. Afectación endoscópica mixta con componente predominantemente inflamatorio previo al tratamiento (Ileoscopia antes del tratamiento). Tras tratamiento se observa curación mucosa con aumento de calibre ileal que presenta buen peristaltismo y motilidad. Lesiones cicatriciales en la zona de estenosis ulcerada previa que se franquea sin dificultad. No se observan alteraciones inflamatoria en el estudio de MRE; (Caso clínico 1)

 
 

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