II.2.1.2. Enteroscopia

Dra. Begoña González Suárez
Hospital Universitari Clínic. Barcelona

 
 

ENTEROSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria con afectación transmural que puede dañar todo el tubo digestivo. El intestino delgado (ID) se encuentra afectado en el 70 % de los pacientes, en la mayoría de los casos a nivel del íleon terminal (30-40 %), con lo que el diagnóstico puede realizarse mediante una ileocolonoscopia. No obstante, existe un 10 % de pacientes con afectación exclusiva de asas yeyunales y/o de íleon proximal, en el que el diagnóstico puede sufrir un importante retraso si no contamos con la técnicas adecuadas. La ileoscopia únicamente puede explorar los últimos centímetros del íleon terminal, y la enteroscopia de pulsión tiene también limitada la extensión a las asas de yeyuno proximal1. El resto del ID lo explorábamos con técnicas radiológicas convencionales como el tránsito intestinal. La aparición de la cápsula endoscópica (CE-2001) y la enteroscopia de balón (EB-2004) han supuesto un importante avance en el estudio del ID y la realización de terapéutica a este nivel. Además paralelamente tenemos disponibles exploraciones radiológicas más novedosas, como el enterotomografía computarizada (enteroTC) y la enterorresonancia que nos ayudan en la evaluación del ID2.

La CE es una exploración no invasiva que nos permite explorar el ID en su totalidad en el 90 % de los casos, pero una de sus principales limitaciones es la imposibilidad de tomar biopsias que nos permitan confirmar un diagnóstico3. La enteroscopia tiene la gran ventaja sobre la CE de que nos permite ver directamente la lesión, obtener una muestra para diagnóstico histológico y realizar una intervención terapéutica. Por tanto, como veremos a continuación, ambas técnicas, CE y enteroscopia, son complementarias, no solo en este sentido, sino que la cápsula será además una exploración clave previa a la enteroscopia indicándonos la vía de acceso para alcanzar una determinada lesión4.

Actualmente no hay suficiente evidencia que recomiende la realización de una enteroscopia en el diagnóstico y el estudio de extensión de la EC, a menos que los estudios endoscópicos y radiológicos no sean concluyentes, o sea necesario realizar una intervención terapéutica (dilatación, extracción de cuerpo extraño, tratamiento de lesiones sangrantes). Serán también indicaciones de la enteroscopia la evaluación de lesiones atípicas visualizadas por cápsula o con técnicas radiológicas, la toma de biopsias en casos de sospecha de EC o la comprobación de la curación mucosa si la CE está contraindicada (tabla I)4,5. Hemos de tener en cuenta también, que en ID no todas las lesiones ulcerosas con secundarias a EC, por lo que ante el hallazgo de lesiones de este tipo es muy importante valorar la clínica del paciente y los datos de laboratorio con reactantes de fase aguda. El consumo crónico de fármacos antinflamatorios no esteroideos puede dar lugar a lesiones ulcerosas intestinales indistinguibles de las úlceras de EC, y lo mismo ocurre con el linfoma intestinal, la enfermedad celiaca complicada o las enteritis rádicas, entre otras.

 
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Sabemos que la afectación del ID en pacientes con EC es un factor de riesgo independiente de mal pronóstico y, a menudo, estos pacientes requieren intensificar el tratamiento médico o incluso cirugía6-8. En los últimos años, numerosas publicaciones remarcan el papel del estudio del ID con cápsula o con enteroscopia en pacientes con EC, demostrando además una mayor incidencia de lesiones intestinales que las reportadas previamente, entre el 50 y el 90 %9,10.

Kondo et al. realizaron enteroscopia de doble balón (DBE) a 75 pacientes con EC, 25 de ellos recientemente diagnosticados. Las indicaciones para la prueba fueron hemorragia de origen oscuro, clínica obstructiva, dolor abdominal, diarrea persistente y anemia ferropénica; 21 de estos pacientes estaban asintomáticos con tratamiento en el momento de la exploración. Se detectaron lesiones inflamatorias tales como erosiones, aftas, úlceras y/o estenosis en el 51,2 % de los pacientes y el 33 % de ellos eran asintomáticos11. El tratamiento cambió en el 53,3 % de los pacientes tras la DBE. No se produjeron complicaciones graves en ningún caso. Teniendo en cuenta estos resultados, y que la curación mucosa es el objetivo a conseguir para mejorar el pronóstico de la enfermedad, podríamos pensar en la utilidad de la DBE en la valoración de la mucosa pre y postratamiento. Además sabemos que en la EC existe una pobre correlación clínico-endoscópica por lo que sería importante identificar a aquellos pacientes con respuesta clínica al tratamiento (asintomáticos) con una mayor probabilidad de presentar lesiones intestinales12.

En el momento actual no disponemos de un índice endoscópico validado para las lesiones de ID en pacientes con EC y, así, Mensik et al. definieron una escala basada en grados de severidad:

    Grado 0 si no existen lesiones.
    Grado 1 (leve) cuando hay lesiones menores como eritema, edema y aftas (fig. 1).
    Grado 2 (moderado) cuando existen úlceras de entre 0,5 y 2 cm (fig. 2).
    Grado 3 (grave) cuando hay úlceras de tamaño mayor de 2 cm y/o estenosis no significativas.
    Grado 4 (estenótico) cuando existen estenosis significativas asociadas o no a componente inflamatorio13(fig. 3).

 
FIGURA 1. Enteroscopia en EC.
 
FIGURA 2. Enteroscopia en EC.
 
FIGURA 3. Enteroscopia en EC.
 

Estos autores incluyeron en su estudio prospectivo 50 pacientes con EC y sospecha de afectación intestinal no demostrada por técnicas convencionales. Todos ellos tenían dolor abdominal, anemia ferropénica y/o hipomagnesemia, por lo que fueron sometidos a una DBE por vía oral y anal hasta completar la exploración de ID, registrándose además parámetros bioquímicos, inflamatorios, clínicos, (Crohn’s Disease Activity Index [CDAI]). En el 70 % de los pacientes se encontraron lesiones intestinales en yeyuno proximal, distal, íleon proximal y distal. Aquellos pacientes con lesiones intestinales tenían primariamente más afectación ileocolónica y menos exclusivamente colónica y, aunque el CDAI sí que era más elevado en los pacientes con afectación intestinal que en aquellos que no la padecían, no se encontraron diferencias en los parámetros de laboratorio entre los dos grupos de pacientes. Los hallazgos supusieron un cambio en el tratamiento de 26/35 pacientes (74 %) que incluyeron inicio de fármacos inmunosupresores (azatioprina o metotrexato-29 %), de terapia antifactor de necrosis tumoral (antiTNF) (infliximab o adalimumab-26 %), cambio de fármaco antiTNF (15 %) y cirugía (26 %). Tras un año de seguimiento, el 88 % de los pacientes alcanzaron la remisión clínica con una disminución significativa del CDAI. A 10 de ellos se les realizó una segunda DBE que demostró curación mucosa en 9 (90 %), 7 de los cuales habían iniciado antiTNF (4 pacientes) o cambiado de un antiTNF a otro (3 pacientes). De estos resultados se extrae que el ajuste de tratamiento en pacientes con lesiones intestinales lleva a una mejoría clínica y endoscópica, siendo además importante el papel de la enteroscopia en la investigación de estas lesiones. Estudios prospectivos y aleatorizados tendrían que realizarse para determinar indicadores de afectación intestinal que nos puedan orientar hacia que pacientes, sintomáticos o no, han de intensificar su tratamiento, con el objetivo de cambiar el curso de la enfermedad.

 

TIPOS DE ENTEROSCOPIA

Existen actualmente en el mercado tres tipos de enteroscopios que permiten una intubación más profunda del ID que la clásica enteroscopia de pulsión (150 cm) y la ileocolonoscopia (30-50 cm):

    El enteroscopio de doble balón (DBE, Fujinon, Wayne, NJ).
    El enteroscopio de simple balón (SBE, Olympus America).
    El enteroscopio espiral (SE-Spirus Medical, Stoughton, MA, 2005).

El DBE fue el primero en aparecer en el mercado, poco después de la cápsula endoscópica, y con él se han realizado y publicado la mayor parte de los estudios, aunque en los últimos 2-3 años las publicaciones refiriéndose al SBE y al SE han proliferado de manera muy importante. Recomendamos ver características de los diferentes enteroscopios en tabla I de la sección I.1.4.

El sistema de Fujinon DBE cuenta con un enteroscopio de 200 cm de longitud (diámetro de 9,4 mm) y un sobretubo de 140 cm, ambos con un balón de látex en su extremo distal. A diferencia de este, el SBE, de iguales características de diámetro y longitud, posee únicamente un balón, de silicona, formando parte del sobretubo. El avance en el ID se consigue combinando ciclos repetidos de entrada y retirada de sobretubo y enteroscopio con balones inflados, que producen rectificación y plegamiento de las asas intestinales, lo que permite avanzar en profundidad. La SBE usa un solo balón en el sobretubo y realiza el movimiento de retirada del sobretubo y enteroscopio anclado mediante flexión de este último (vídeo 1). La enteroscopia puede realizarse por vía oral o anterógrada y por vía anal o retrógrada, alcanzando unos 240-360 cm en la primera y unos 102-140 cm por vía anal14,15. Con el DBE se han descrito tasas de entre el 16 y el 86 % de enteroscopias totales, por vía oral, aunque esto no es posible en todos los casos.

 

 

La enteroscopia espiral consiste en un sobretubo espiral de 118 cm de longitud y 17 mm de diámetro, con un diseño helicoidal que puede adaptarse a endoscopios de menos de 9,4 mm de diámetro como cualquier enteroscopio flexible o incluso un colonoscopio pediátrico. El avance por el ID se consigue mediante movimientos manuales rotatorios del sobretubo en sentido de las agujas del reloj que pliegan el ID y permiten el avance. La retirada del endoscopio se realiza con los mismos movimientos rotatorios pero en sentido contrario a las agujas del reloj. Este dispositivo fue inicialmente diseñado para enteroscopias por vía oral (Endo-Ease Discovery SB), pero actualmente está también disponible un sobretubo rectal llamado Endo-Ease Vista Retrograde que puede ser utilizado para enteroscopia anal o para colonoscopias difíciles16 (fig. 4). La curva de aprendizaje de esta técnica es comparable a la de la enteroscopia de balón, y puede ser realizada sin problema por endoscopistas expertos. Otra de las ventajas del SE es que ninguno de sus componentes contiene látex.

 
FIGURA 4. Imagen o esquema del enteroscopio en espiral.
 

Existen múltiples estudios comparativos que intentan dilucidar cuál de los métodos de enteroscopia es el óptimo a utilizar. Dogmak et al. realizaron recientemente un estudio multicéntrico y aleatorizado donde compararon en 130 pacientes ambas técnicas, DBE (65 pacientes) y SBE (65 pacientes), demostrando que no existen diferencias significativas entre los dos métodos endoscópicos en cuanto a la profundidad de inserción, la duración del procedimiento, el número de enteroscopias totales, las complicaciones, la capacidad diagnóstica y el impacto terapéutico17.

Por otra parte, May et al. compararon el enteroscopio espiral con el doble balón en 10 pacientes, demostrando que el primero de ellos realiza la exploración en un tiempo significativamente inferior, pero alcanzando una menor profundidad de inserción18. Estudios posteriores comparando estas dos técnicas remarcan recientemente que no existen diferencias entre ellas, consiguiendo la misma distancia explorada y el mismo impacto terapéutico, sin graves complicaciones en ninguno de los casos19. En este último estudio, el 80 % de las indicaciones eran pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro, y la mayoría de ellos tenían un estudio completo previo con cápsula endoscópica.

La tasa de enteroscopias totales conseguidas con uno u otro método es otro tema en controversia, publicándose inicialmente que la DBE era la técnica que conseguía un mayor porcentaje de enteroscopias totales por vía oral20. Recientemente, Domagk et al. describen tasas muy similares de exploraciones completas con el enteroscopio de doble y simple balón. Con el enteroscopio espiral no se habían publicado estudios completos, y hace pocos meses Akerman et al. describieron un nuevo sistema espiral motorizado que podría permitirnos realizar estudios hasta la válvula ileocecal, por vía oral en mucho menos tiempo que los sistemas actuales17. En este sentido, se necesitan estudios prospectivos que confirmen dichos resultados. De todas maneras, esta cuestión puede pasar a un segundo plano cuando pensamos que únicamente un 25 % de los pacientes con EC necesitarán realizarse una enteroscopia completa. La técnica utilizada actualmente para estudiar todo el ID consiste en realizar un tatuaje con tinta china en el punto más distal alcanzado tras una enteroscopia oral e intentar localizar posteriormente ese tatuaje por vía anal21.
 

Trucos para realizar correctamente una enteroscopia diagnóstica

Vías de acceso, preparación intestinal y complicaciones:
• La enteroscopia no debería ser la primera línea de evaluación en un paciente con sospecha de EC, aunque sí que ha de ser considerada si se trata de pacientes con clínica obstructiva4.

• La cápsula endoscópica y otras exploraciones radiológicas pueden ser útiles y complementarias, indicándonos cuál es la mejor vía de acceso para la intubación de la enteroscopia (oral o anal) dependiendo de dónde estén localizadas las lesiones a biopsiar o tratar.

• En pacientes con EC, siguiendo el estudio de la CE realizaremos una enteroscopia por vía oral si la lesión sospechosa se encuentra en el 66 % proximal del vídeo visualizado, y la vía de acceso será la anal si los hallazgos están en el 33 % distal22.

• Según la vía de acceso de la enteroscopia, la preparación intestinal será diferente. Así, la enteroscopia oral o anterógrada precisará únicamente de 8-12 horas de ayunas, mientras que los pacientes que se sometan a una enteroscopia retrógrada han de tomar una solución evacuante equivalente a la limpieza requerida para una colonoscopia.

La enteroscopia se realizará bajo sedación profunda o anestesia, ya que es un procedimiento largo y molesto para el paciente23. Es además una exploración que requiere de un endoscopista con experiencia, siendo la curva de aprendizaje descrita hasta el momento de 10 exploraciones tuteladas en caso de la enteroscopia anterógrada y 20-30 casos para la enteroscopia retrógrada24. Recientemente, Sanaka et al. publicaron un estudio retrospectivo que incluyó 250 enteroscopias, realizadas con una u otra de las tres técnicas disponibles, donde demostraron que con la vía anterógrada consiguen una mayor distancia de intubación (231 vs. 103 cm, p < 0,001) en menos tiempo de exploración y con mejores resultados diagnósticos y terapéuticos (55 % vs. 44 %, p < 0,001)25.

Técnicamente, el enteroscopio de balón nos crea dificultad en varios puntos de la exploración:

    • Inicialmente, es muy importante lubricar bien el espacio endoscopio-sobretubo, con agua, ya que este segundo está impregnado de una sustancia hidrófila que permite el deslizamiento, por lo que no es necesario utilizar sustancias lubricantes. Ya en la cavidad gástrica, al ser tubos muy flexibles, la intubación pilórica puede ser dificultosa siendo importante evitar que se forme un bucle en retroversión que dificultaría el avance del enteroscopio en ID.
    • En las primeras exploraciones es útil utilizar control radiológico con el objetivo de identificar los movimientos reales que sigue el endoscopio en ID.
    • Si realizamos una mínima insuflación de aire, conseguiremos un mayor avance y menor formación de bucles.
    • Las maniobras de cambio de postura, incluso en decúbito prono, fundamentalmente en la enteroscopia retrógrada para superar la válvula ileocecal pueden ayudar.
    • La insuflación con dióxido de carbono, que difunde rápidamente del intestino, nos facilitará también el avance, con una menor distensión abdominal y, según algunos autores, en estudios comparativos con la insuflación con aire, se ha visto una mayor profundidad de inserción, menor necesidad de sedación y, por supuesto, menos dolor posexploración26,27.
    • Tras varias maniobras de avance-retirada o al llegar al punto deseado, se realiza un tatuaje con tinta china para marcar el punto de máxima profundidad alcanzado, que informará en posteriores exploraciones o al cirujano en caso que sea necesario localizar una determinada lesión28,29.

En las enteroscopias retrógradas, el porcentaje de fallo de intubación de la válvula puede llegar al 20-30 % de los casos. En estos procedimientos, es importante la preparación intestinal previa y utilizar el sistema de balón con inflado y anclaje ya en colon para avanzar. Los cambios de posición, ya mencionados, pueden favorecer la intubación cecal e incluso colocar una guía o un balón de dilatación (triple balón) puede ayudar30.

El momento adecuado para realizar la terapéutica en la enteroscopia es durante la retirada, con los balones a medio inflar e incluso con la utilización de antiespasmódicos como la buscapina o el glucagón que nos facilitarán el procedimiento.

Existen diferentes métodos para medir la longitud de intestino explorado con el enteroscopio: el más utilizado es el método de May, que suma los avances del enteroscopio en cada ciclo (20-40 cm)31; otros sistemas de medición desarrollados son el método de la retirada que estima la distancia explorada durante la retirada32 y el método del sobretubo que relaciona la medida del endoscopio y el sobretubo durante la prueba33. López-Albors et al. validaron este método en modelo animal, demostrando que es útil, con una desviación inferior al 10 %, y que permite la realización de exploraciones dinámicas21.

 

COMPLICACIONES

Las principales desventajas de la enteroscopia son que se trata de un procedimiento costoso, invasivo, con larga duración y necesidad de sedación, que solamente está disponible en algunos centros especializados4.

Las complicaciones más frecuentes de la enteroscopia incluyen la pancreatitis, la hemorragia y la perforación intestinal. La tasa de perforación en procedimientos diagnósticos está descrita en torno al 0,8 % pero puede llegar hasta el 4 % si se realizan procedimientos terapéuticos como electrocoagulación, polipectomía o dilatación endoscópica23 (fig. 5). Mensink et al. describieron las complicaciones en 2.362 procedimientos realizados en Europa y Japón que incluyeron fundamentalmente pancreatitis (0,3 %), sangrado (0,8 %) y perforación tras tratamiento con gas argón o dilatación de estenosis intestinales (0,3 %)34.

 
FIGURA 5. Enteroscopia en EC.
 

En un estudio multicéntrico retrospectivo realizado posteriormente en 62 centros alemanes y que incluyó también más de 2.000 procedimientos con DBE con un 23 % de enteroscopias totales, se describió un 1,2 % de complicaciones que incluía 4 pancreatitis (0,3 %), 3 perforaciones tras polipectomías de ID (1,5 % de 137 polipectomías realizadas), 6 hemorragias y 11 complicaciones relacionadas con la sedación35.
Aunque no hay contraindicaciones descritas para la enteroscopia de balón, más allá de las de la endoscopia convencional, sí que hemos de pensar que el intestino previamente debilitado por un proceso inflamatorio o neoplásico, o con anatomía alterada tras una intervención quirúrgica, puede tener un mayor riesgo de complicaciones con el inflado de los balones a este nivel. Así mismo, los pacientes con cirugías abdominales previas presentarán adherencias que nos dificultarán el avance con el enteroscopio.

La tasa de complicaciones descritas con el enteroscopio espiral es similar a los otros modeles de enteroscopia, con un 0,3 % de complicaciones severas y un 0,27 % de perforaciones. No se han descrito casos de pancreatitis36.

 

COMPARACIÓN DE LA ENTEROSCOPIA CON OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

Desde su aparición en el mercado, la enteroscopia ha sido comparada con cada una de las técnicas endoscópicas y radiológicas disponibles para el estudio del ID. La capacidad diagnóstica de la enteroscopia de balón en la EC difiere en pacientes con sospecha (5-13 %) o con EC ya diagnosticada (74-96 %)37.

Clásicamente la técnica utilizada para estudio del ID era el tránsito intestinal (TI) actualmente casi en desuso en la EC. En un estudio comparativo de DBE con ileocolonoscopia y TI, se demostró que el 60 % de los pacientes tenían afectación intestinal no accesible a la endoscopia convencional y que la DBE fue superior también al estudio radiológico en la detección de aftas, erosiones y pequeñas úlceras intestinales38.

La CE es una exploración no invasiva que permite visualizar todo el ID pero tiene el inconveniente de que no podemos obtener muestras para histología ni realizar una terapéutica. En un metanálisis reciente que compara la CE con la DBE, incluyendo 11 estudios y 375 pacientes con sospecha de afectación de ID, no se observaron diferencias en cuanto a capacidad diagnóstica, por lo que los autores concluyeron que ambas exploraciones son equivalentes y complementarias en el diagnóstico de la EC39. Si la ileocolonoscopia es negativa será muy útil realizar una CE que nos permitirá explorar todo el ID. Por otro lado, la enteroscopia nos ayudará también si hemos de retirar cápsulas retenidas40.

La enteroRM y la enteroTC son dos técnicas radiológicas no invasivas aceptadas para el estudio del ID, que han demostrado su gran utilidad en el estudio de la EC, fundamentalmente en la detección de lesiones extraluminales, fístulas y complicaciones estenóticas. La ausencia de radiación es lo que hace preferible la realización de una enteroRM en lugar de un enteroTC en pacientes con EC. La resonancia permite visualizar todo el ID en una única sesión y su principal limitación es la dificultad en la detección de lesiones mucosa superficiales y en tramos proximales del ID (yeyuno e íleon proximal) relacionado con una insuficiente distensión de asas intestinales41. En un estudio piloto publicado recientemente, Seiderer et al. incluyeron 10 pacientes con sospecha de EC y compararon los hallazgos de DBE y enteroRM, observando que la enteroscopia y la resonancia coincidieron el diagnóstico de 7 pacientes (5 con lesiones inflamatorias y 2 con exploraciones normales). En los tres pacientes restantes la enteroscopia fue normal y la resonancia detectó lesiones mínimas. Por tanto, enteroscopia y enteroRM son técnicas complementarias de gran utilidad sobre todo en el diagnóstico de EC estenosante y fistulizante42 (vídeo 2 y fig. 6). Wiarda et al. compararon la CE con la enteroRM en 38 pacientes con sospecha o diagnóstico de EC, utilizando como patrón de oro la DBE y un panel de expertos. En este estudio, la primera exploración a realizar era una resonancia con el objetivo de detectar estenosis, con lo cual un tercio de los pacientes no pudieron ser sometidos a CE, y los resultados mostraron una sensibilidad superior de la enteroRM comparada con la CE (74 % vs. 57 %, p < 0,05). En cuanto a la identificación de estas estenosis, la resonancia identificó 13 estenosis y únicamente 10 fueron confirmadas por enteroscopia43.

 

 
FIGURA 6. EnteroRM para completar estudio de estenosis de íleon terminal.
 

Las diferentes técnicas de imagen son cruciales en el estudio del ID en pacientes con EC. Así, CE, enteroRM y enteroscopia son técnicas complementarias y esenciales para el beneficio del paciente44.

 

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