I.1.4 Enteroscopia de balón

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
Dra. Begoña González Suárez
Hospital Universitari Clínic. Barcelona

 

INTRODUCCIÓN

La enteroscopia de balón en sus dos modalidades, enteroscopia de doble balón (EDB) o de un solo balón (ESB), es un procedimiento endoscópico que permite la exploración dirigida y controlada de la totalidad del intestino delgado (ID) con posibilidad de obtener diagnósticos endoscópicos e histológicos (mediante la toma de biopsias) y de realizar tratamiento. Es una técnica endoscópica que complementa a la cápsula endoscópica (CE) al permitir la toma de biopsias y la realización de terapéutica en territorios a los que no teníamos acceso con los endoscopios convencionales (tabla I)1,2.

 

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN

El sistema de EDB cuenta con un videoenteroscopio con una longitud de trabajo de 200 cm, sobre el que va montado un sobretubo de 145 cm. Ambos, tubo y sobretubo, llevan acoplados balones de látex en su extremo distal conectados a una bomba que monitoriza la presión de inflado y desinflado (45 mm Hg), existiendo un sistema de seguridad acústico-visual en caso de sobrepresión.

Hay dos enteroscopios con diferentes medidas de diámetro externo y de canal de trabajo. El enteroscopio EN-450P5 (Fujinon®) de uso diagnóstico, con un diámetro externo de 8,5 mm (enteroscopio) o de 12,2 mm (con sobretubo) y un canal de trabajo de 2,2 mm y el enteroscopio de uso terapéutico (EN-450T5, Fujinon) con un diámetro externo de 9,4 mm (enteroscopio) o de 13,2 mm (con sobretubo) y un canal de biopsia de 2,8 mm. El balón del sobretubo viene ya instalado mientras que el del endoscopio hay que colocarlo manualmente. El extremo proximal del sobretubo tiene dos conexiones: una comunica con su luz interior y la otra conecta el balón distal con el equipo de manometría (fig. 1).

 
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FIGURA 1. Unidad controladora de inflado del sistema de doble balón.
 

Los enteroscopios se conectan a un videoprocesador con magnificación y posibilidad de cromoendoscopia.

El material auxiliar utilizado durante el proceso depende del canal de trabajo de cada enteroscopio. Determinados instrumentos, como dilatadores o empujadores de prótesis, no pueden usarse a través de un canal de 2,2 mm, mientras que el canal de trabajo del enteroscopio terapéutico permite el uso de los instrumentos usados en la colonoscopia convencional. La instilación frecuente de suero fisiológico entre sobretubo y enteroscopio facilita el deslizamiento. Es aconsejable la utilización de un spray de silicona para aplicar a los instrumentos accesorios previamente a la introducción por el canal de trabajo3-5.
 

Técnica

El enteroscopio se introduce por vía anterógrada (oral) o retrógrada (anorrectal). Con ambos balones colapsados, se avanza el endoscopio hasta lograr su máximo alcance, que puede ser la segunda porción del duodeno (se recomienda realizar el inflado del balón una vez sobrepasada la zona papilar para evitar una posible pancreatitis) o el colon descendente, respectivamente; en este momento se insufla el balón del endoscopio y se desliza el sobretubo hasta la punta del enteroscopio6,7.
 

Maniobras para la exploración

    1. Avance del enteroscopio.
    2. Inflado del balón del enteroscopio.
    3. Desinflado del balón del sobretubo.
    4. Avance del sobretubo hasta la punta del enteroscopio.
    5. Inflado del balón del sobretubo.
    6. Retirada del conjunto (tubo, sobretubo, con ambos balones inflados) en bloque con el fin de plegar el intestino sobre el sobretubo. Desinflado del balón del enteroscopio.
    7. Repetición de los movimientos 1-6 (media de 12 veces/exploración; duración > 1 hora)3,4.

 

 

La maniobra descrita permite eliminar la formación de asas, logrando replegar al intestino en forma de “acordeón” en tramos de 40 cm, aproximadamente. La mayoría de las ocasiones es necesario realizar el abordaje por ambas vías, anterógrada y retrógrada en tiempos distintos para lograr la exploración completa del intestino delgado. Es conveniente, en algunos casos, el apoyo de fluoroscopia para evaluar la posición del enteroscopio.

Los porcentajes con éxito en su exploración total del ID publicados oscilan entre el 40 y el 80 %, estando limitado en pacientes con alto índice corporal en los que la grasa mesentérica disminuye la capacidad de plegado intestinal, así como en sujetos con cirugías previas. Es necesario señalar que no siempre es necesario explorar la totalidad del ID: el objetivo de la prueba es alcanzar la lesión visualizada previamente en otras pruebas (generalmente cápsula endoscópica o técnica radiológica) para toma de biopsias o realización del tratamiento oportuno8,9.
 

Preparación

La decisión de realizar una EDB por vía anterógrada o retrógrada viene determinada por la localización de la lesión en las pruebas diagnósticas previas. Si la lesión está situada en los 2/3 proximales del ID, la enteroscopia se aborda por vía anterógrada, mientras que si las lesiones se localizan en el tercio inferior del ID, la vía anal es la elegida para la realización de la prueba10.
Para la realización de EDB vía oral, es aconsejable un ayuno de 12 horas previo a la prueba y, si el abordaje es vía anal, la preparación de limpieza intestinal es similar a la de la colonoscopia.

 

ENTEROSCOPIA DE UN SOLO BALÓN

El enteroscopio de un balón (Olympus® SIF Q 180) es un videoenteroscopio con una longitud de 200 cm, un diámetro externo de 9,2 mm y un canal de trabajo de 2,8 mm; sobre el endoscopio se utiliza un sobretubo que mide 140 cm con un balón en su extremo, fabricado en silicona y con características hidrofílicas, el cual se conecta a la unidad controladora de balón (fig. 2). La unidad controladora contiene un dispositivo manométrico que controla las presiones del balón y está equipado con alarmas audibles que dan una señal cuando existe alta insuflación o presión, lo cual automáticamente desinfla el balón, disminuyendo los riesgos de lesión intestinal11.

Para la técnica de avance, se utiliza generalmente una serie de movimientos repetitivos siguiendo esta secuencia:

    1. Avance del enteroscopio.
    2. Doblar o anclar la punta del equipo.
    3. Desinflar el balón del sobretubo.
    4. Deslizar el sobretubo sobre el enteroscopio.
    5. Insuflar nuevamente el balón.
    6. Retirar en conjunto el enteroscopio y el sobretubo.

La exploración total del ID requiere la mayoría de las veces la combinación de la vía anterógrada y retrógrada. La ventaja del enteroscopio de un solo balón frente a la EDB es la reducción del tiempo de exploración, si bien el porcentaje de exploración total en la mayoría de las series es más alto para la EDB (fig. 3)12.

 
FIGURA 2. Unidad controladora de inflado del sistema de un solo balón.
 
FIGURA 3. Tubos de exploración de los enteroscopios con sistema de doble balón y monobalón.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pohl J, Delvaux M, Ell C, Gay G, May A, Mulder CJ, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: flexible enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel diseases. Endoscopy. 2008; 40(7): 609-18.
2. Park SJ, Kim WH. A Look into the Small Bowel in Crohn’s Disease. Review. Clin Endosc. 2012; 45: 263-6. 3. Clasen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Enteroscopy Techniques. In: Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Sugano K, Yamamoto H, Kita H, editors. Double-Balloon Endoscopy. Theory and Practice. Tokyo: Springer; 2006.
5. May A. How to approach the small bowel with flexible enteroscopy. Gastroenterol Clin N Am. 2010; 39: 797-806.
6. Mönkemüller K, Fry LC, Bellutti M, Malfertheiner P. Balloon-assisted enteroscopy:unifying double-balloon and single-balloon enteroscopy [letter to the editor]. Endoscopy. 2008; 40(6): 537; author reply 539. doi: 10.1055/s-2007-995712.
7. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc. 2005; 62: 62-70.
8. Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus, Jr EV, Eliakim R, Pennazio M, et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED–ECCO consensus. Endoscopy. 2009; 41: 618-37.
9. Sidhu R, Sanders DS, Morris AJ, McAlindon ME. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut 2008; 57: 125-136.
10. Murphy SJ, Kornbluth A. Double balloon enteroscopy in Crohn’s disease: where are we now and where should we go? Inflamm Bowel Dis. 2011; 17(1): 485-90.
11. Upchurch BR, Vargo JJ. Single-Balloon Enteroscopy. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2009; 19: 335-347.
12. Takano N, Yamada A, Watabe H, Togo G, Yamaji Y, Yoshida H, et al. Koike Single-balloon versus double-balloon endoscopy for achieving total enteroscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2011; 73(4): 734-9.

 
 

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