III.2.2. Enteroscopia. Dilatación con balón y otras utilidades terapéuticas

Dr. Vicente Pons Beltrán
Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

 

TÉCNICA DE DILATACIÓN POR ENTEROSCOPIA: MATERIAL Y MÉTODOS

En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y particularmente en la enfermedad de Crohn (EC) la enteroscopia juega un papel importante y preferentemente terapéutico. Como herramienta diagnóstica se ha mostrado eficaz cuando fracasa la endoscopia convencional (ileocolonoscopia) y cuando es necesario conocer la extensión de la enfermedad o la existencia de recurrencia en aquellos casos en los que la cápsula endoscópica está contraindicada por riesgo de impactación. Igualmente es útil en la extracción de cuerpos extraños, como la cápsula endoscópica cuando esta queda retenida por existir estenosis de la luz.

Tanto la EC como la colitis ulcerosa (CU) pueden presentar estenosis en el transcurso de la enfermedad, bien por existir actividad inflamatoria o bien por afectación fibrosa, pero su aparición es más frecuente en la EC debido a su afectación transmural. El fenómeno de fibrosis parece ser consecuencia de un proceso de inflamación crónica y, aunque no se conoce su patogénesis, se sabe que hay una importante contribución de neutrófilos, linfocitos, macrófagos y fibroblastos en su origen. Como consecuencia de estas alteraciones, se produce un engrosamiento de la pared intestinal y un estrechamiento de la luz que puede derivar en fenómenos de dismotilidad u obstrucción más o menos importante. Esto deriva en un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, sensación de saciedad precoz, anorexia, diarrea o estreñimiento, sobrecrecimiento bacteriano y, en algunos casos, una obstrucción intestinal que requerirá una solución mecánica (quirúrgica o endoscópica) probablemente urgente.

Se dispone de pocos datos epidemiológicos que permitan conocer de manera fiable la prevalencia de esta complicación en la EC, pero se sabe que hasta un 30 % de los pacientes desarrollará una estenosis en los primeros 10 años de evolución de su enfermedad1.

Las estenosis en la EII pueden ser fibróticas o inflamatorias, pero lo más probable es que posean un componente mixto. Por ello es fundamental extremar el tratamiento médico antes de plantear cualquier acción terapéutica endoscópica con el fin de reducir al máximo el componente inflamatorio, actitud que, en ocasiones, podría ser suficiente para mejorar la estenosis y con ello remitir el cuadro clínico.

La EC posee distintos comportamientos basándose en tres patrones bien establecidos. En el 80 % de los pacientes comienza la enfermedad con un patrón inflamatorio, pero con el tiempo este comportamiento se modifica de modo que a los 20 años del diagnóstico de la enfermedad, el 88 % de los pacientes presenta un patrón penetrante o estenosante y solo una minoría mantiene aún enfermedad inflamatoria. De aquellos, la mayoría hasta hace poco requería un tratamiento quirúrgico con resección intestinal, pero este manejo está cambiando gracias a los nuevos tratamientos biológicos y a nuevas alternativas terapéuticas que pueden retrasar o incluso hacer innecesaria la actuación quirúrgica.

La estenosis en la EII puede localizarse en cualquier tramo del tracto digestivo, pero afortunadamente es más habitual su aparición en íleon terminal, a nivel de anastomosis quirúrgicas ileocolónicas o incluso en el colon (fig. 1, fig. 2,fig. 3). Esto facilita su manejo endoscópico, pues se trata de estenosis accesibles a la endoscopia convencional (ileocolonoscopia). En la CU, la aparición de estenosis es mucho menos frecuente y, ante su presencia, deberá obligatoriamente descartarse la posibilidad de un origen neoplásico, pues la probabilidad de que se trate de una lesión maligna es del 25 % frente a solo un 7 % en la EC.

 
FIGURA 1. Enfermedad de Crohn. Estenosis cólica.
 
FIGURA 2. Enfermedad de Crohn. Estenosis cólica.
 
FIGURA 3. Enfermedad de Crohn. Estenosis cólica.
 

Aunque las estenosis suelen comportarse de modo silente, cuando existe sintomatología asociada y esta no responde al tratamiento médico, debe plantearse una solución mecánica, bien sea quirúrgica (estricturoplastia o resección del segmento estenosado) o bien endoscópica. El tratamiento quirúrgico se ha demostrado eficaz en la resolución de la estenosis, pero no es definitivo, pues la recurrencia de estenosis es alta (40-50 % a los 10 años) y su aplicación repetida podría terminar en la aparición de un síndrome de intestino corto2. La dilatación endoscópica es un procedimiento eficaz y menos invasivo que la cirugía, si bien en los estudios disponibles, el seguimiento a largo plazo es limitado y la tasa de éxito variable según las series (44-76 %)3-5.

Desde que, en el año 2003, Yamamoto et al. presentaron sus primeras experiencias con el enteroscopio de doble balón6, el acceso al intestino delgado se ha modificado sustancialmente. Esto ha permitido que el médico endoscopista pueda acceder con relativa facilidad a la totalidad del intestino, tanto con capacidad diagnóstica como terapéutica, pudiendo dilatar estenosis situadas en cualquier lugar del tubo digestivo. En estos pacientes, las estenosis han de ser previamente localizadas y caracterizadas mediante pruebas de imagen (tránsito intestinal, enterografía por tomografía computarizada [TC], enterografía por resonancia magnética [RM]) y según su localización se decide una enteroscopia anterógrada o retrógrada para proceder al tratamiento. La enteroscopia de doble balón y, posteriormente, la enteroscopia de monobalón están posibilitando la realización de dilatación de estenosis a cualquier nivel del intestino delgado, la extracción de cuerpos extraños (cápsula endoscópica retenida), la aplicación de tratamientos a nivel local e incluso la inserción de prótesis. Posteriormente, han aparecido nuevas técnicas como la enteroscopia espiral que parecen mostrar una eficacia comparable a la de la enteroscopia con balón; sin embargo, su uso está menos extendido7. Aunque no nos referiremos a esta técnica, al tratarse de un método que se adapta a enteroscopios convencionales, todo lo que se argumente para la enteroscopia de balón podría ser aplicado a la enteroscopia espiral.

Son pocas las experiencias publicadas sobre dilatación de estenosis en la EII mediante la enteroscopia:

    Pohl et al<sup>8. mostraron los resultados de una serie de pacientes con EC y estenosis del intestino delgado a los que se realizó enteroscopia de doble balón. Posteriormente, estos mismos autores publican el seguimiento de estos pacientes9. De los 24 pacientes estudiados, 7 presentaban una estenosis inflamatoria no subsidiaria de dilatación endoscópica, iniciando o intensificando el tratamiento médico en estos pacientes; 2 pacientes tenían múltiples, largas y complejas estenosis, por lo que fueron remitidos directamente a cirugía. Los 14 pacientes restantes presentaban una media de 2 estenosis (rango 1-6) sin actividad inflamatoria. La dilatación tuvo éxito en 11 pacientes (79 %) y, tras 9 meses de seguimiento (rango 1-17 meses), ninguno requirió cirugía. Tres pacientes precisaron una nueva sesión de dilatación a los 4,5 y 13 meses de la primera dilatación.

    Despott et al. estudiaron 11 pacientes con EC4, 10 de ellos con resección quirúrgica previa. En 2 pacientes no pudo realizarse la dilatación por dificultades secundarias a la existencia de adherencias. Un paciente presentó una perforación. En los 8 pacientes restantes se realizó dilatación, permaneciendo asintomáticos a los 20 meses de seguimiento. En dos de los pacientes, hubo que repetir la dilatación a los 6,5 y 13 meses.

    Hassan et al3. publicaron en el año 2007 un metanálisis que incluía 13 estudios y 347 pacientes con EC a los que se les realizaba una dilatación endoscópica. En un tiempo de seguimiento de 33 meses (rango 2-168 meses) el 58 % de los pacientes permanecieron libres de cirugía. El 42 % restante requirió dos o más sesiones de dilatación y finalmente fueron sometidos a cirugía. En el análisis multivariado, el único factor predictivo de permanecer libre de cirugía en el seguimiento fue la existencia de una estenosis corta (igual o menor de 4 cm). Estos resultados han sido confirmados en otras publicaciones y, así, Mueller et al., en su estudio que incluye 55 pacientes, con dilatación de estenosis de novo en la mayoría de los casos, concluyen que la respuesta a largo plazo depende fundamentalmente del tipo de estenosis, su localización y su longitud10.

No todos los pacientes en los que fracasa una dilatación han de ser sometidos a cirugía, sino que serán candidatos a nuevas sesiones de dilatación. La necesidad de redilatación no reduce la eficacia del procedimiento, de manera que podría realizarse de forma periódica según la clínica de los pacientes. Así pues, y según lo publicado en la mayoría de los estudios, un tercio de los pacientes precisará únicamente de una sesión de dilatación y los dos tercios restantes requerirán sesiones repetidas, siendo la cirugía necesaria en menos del 30 % de los pacientes11.

Cuando se va a realizar alguna acción terapéutica con un enteroscopio de balón, lo primero que debe conocerse son las particularidades del enteroscopio que se va a utilizar. En la tabla del capítulo I.1.4 se muestran las características fundamentales de los distintos enteroscopios actualmente disponibles. Fundamentalmente se debe considerar que se trata de endoscopios más largos que un endoscopio convencional, generalmente mayores de 2 m de longitud y con la limitación de un canal de trabajo máximo de 2,8 mm (2,2 en el caso del enteroscopio diagnóstico de doble balón). Por este motivo, los accesorios que se utilicen para la realización de cualquier acción terapéutica deberán tener un calibre menor de 2,8 mm y una longitud mínima de 230 cm.

Otra limitación importante es la consistencia de dichos accesorios, pues al tratarse de endoscopios más largos y con canal de trabajo fino, cuando se introducen, si el endoscopio se encuentra suficientemente avanzado en el intestino delgado, las distintas curvas que formará el enteroscopio pueden dificultar el paso del accesorio. En este caso, debe rectificarse el enteroscopio, aun a costa de perder su ubicación inicial, para facilitar la introducción del accesorio hasta la punta del enteroscopio y luego avanzarlo nuevamente hasta alcanzar la estenosis.

Antes de realizar el tratamiento endoscópico de una estenosis asociada a la EC, es preciso evaluar ciertas características de la misma:

Toda esta información en ocasiones es muy difícil de conocer a priori y serán la enterografía mediante RM o la enterografía mediante TC las técnicas que aportarán mayor información al respecto12,13. Dado que la enterografía por RM no utiliza radiación ionizante y tiene una eficacia comparable a la enterografía por TC, deberá optarse preferiblemente por ella antes que la TC cuando sea posible.

La ecografía transabdominal ha demostrado, igualmente, una buena capacidad para discernir los cambios inflamatorios o fibróticos en la pared del intestino delgado14, pero la enterorresonancia presenta la ventaja de poder aportar una información similar y, además, de todo el tracto gastrointestinal. El análisis de la vascularización, junto con el uso de contrastes intravenosos y el aumento del grosor de la pared, pueden ayudar a caracterizar la estenosis15,16, aunque como ya se ha comentado, lo habitual es la existencia de un componente mixto, fibrótico e inflamatorio.

La localización de la estenosis no debería ser una limitación, ya que la enteroscopia de balón puede alcanzar, vía anterógrada o retrógrada, cualquier estenosis subsidiaria de tratamiento.

Es preferible no tratar más de 2-3 estenosis en el mismo acto terapéutico y con una longitud no superior a 4-5 cm, siendo fundamental descartar la existencia de fístulas o abscesos asociados a la estenosis antes de realizar un tratamiento dilatador.

 

MATERIAL NECESARIO EN LA DILATACIÓN DE ESTENOSIS POR ENTEROSCOPIA

    Balones de dilatación de calibre variable.

    • Guía metálica de 0,035´´y de 450 cm de longitud.

    • La elección de los balones depende de la longitud y calibre de la estenosis, pero siempre teniendo en cuenta que la longitud del introductor debe ser mayor a 230 cm y el calibre permitir su introducción por el canal de trabajo de 2,8 mm. En la tabla I se muestran los distintos modelos de balones dilatadores existentes en el mercado.

     
    Tabla_SEC3_02_02_T01
     

    • En caso de que la estenosis sea accesible por vía oral, la preparación del paciente requiere ayuno nocturno y una dieta líquida y sin residuos el día previo a la exploración. En los casos en los que el acceso deba ser por vía retrógrada se realizará una preparación con purgantes similar a la empleada para la colonoscopia convencional.

    • La exploración debe realizarse bajo sedación profunda, aunque algunos autores recomiendan en el procedimiento anterógrado la anestesia general, dada la duración de la técnica y la abundancia de secreciones en la orofaringe que podría provocar aspiración.

    • Es muy recomendable disponer de una bomba de CO2 para evitar la insuflación con aire. La absorción del dióxido de carbono es unas 150 veces más rápida que el aire ambiente por lo que, en este tipo de exploraciones de larga duración, se garantiza un mayor confort, se reduce la necesidad de sedación y podría aumentar la profundidad de inserción17.

    • El procedimiento debe realizarse en una sala con disponibilidad de control radiológico. Una vez alcanzada la estenosis, si es franqueable y existen dudas sobre la presencia o no de fístula, se puede constatar su ausencia mediante la técnica descrita por Kato et al18, instilando contraste entre el sobretubo y el enteroscopio, a la vez que se mantienen los dos balones hinchados situados proximal y distalmente a la zona a estudiar. Con ello se facilitará el paso del contraste por el trayecto fistuloso (técnica en sándwich).

    • Es aconsejable “el mapeo” radiológico de la zona, con el fin de conocer el trayecto y longitud de las estenosis y evitar que pasen inadvertidas estenosis múltiples. Para ello, se introducirá contraste hidrosoluble a través del canal de trabajo o mediante algún accesorio con longitud suficiente. Puede ser de ayuda hinchar el balón distal (enteroscopio) durante la instilación del contraste para asegurar que este se desplazará en sentido distal dibujando correctamente la estenosis.

    • Tras verificar las características concretas de la estenosis respecto a su longitud, calibre y trayecto, se procederá a pasar una guía metálica que tutorice el posterior paso del balón. Aunque los balones dilatadores suelen llevar premontada una guía de unos 300 cm de longitud, es preferible retirarla y pasar el balón a través de la guía insertada inicialmente, consiguiendo una mayor seguridad en la introducción de la misma y consecuentemente del balón a través de todo el trayecto de la estenosis, evitando falsos trayectos y reduciendo el índice de complicaciones.

    • La técnica de la dilatación es semejante a la establecida para cualquier otra estenosis en otro punto del tubo digestivo. Si se utiliza el balón de calibre variable, se iniciará con el balón cuyo calibre menor sea unos 3-4 mm superior al diámetro de la estenosis. Se situará el balón intentando hacer coincidir su punto medio con el punto medio de la estenosis, para lo cual será de gran ayuda el control radiológico (fig. 4). Progresivamente se aumentará el calibre hasta alcanzar el diámetro máximo de dilatación (20 mm). Es prudente, en estenosis de calibre muy reducido, no intentar alcanzar la dilatación máxima en una única sesión. Aunque algunos autores utilizan directamente el balón de mayor tamaño, parece existir menor índice de complicaciones cuando la dilatación se hace de manera progresiva. No está establecido cuánto tiempo debe estar el balón distendido en sus diversos calibres, pero generalmente se mantiene entre 1-4 minutos por cada diámetro. Nuestro grupo mantiene cada calibre de balón distendido durante un minuto (fig. 5).

 
FIGURA 4. EC. Dilatación endoscópica.
 
FIGURA 5. EC. Dilatación endoscópica.
 

Tal como se ha comentado, con la enteroscopia de balón se puede acceder a las estenosis de todo el intestino delgado y, por ello, podrá realizarse su dilatación simultánea cuando coexistan varias estenosis. Debe tenerse especial cuidado cuando se realiza dilatación simultánea de varias estenosis, teniendo en cuenta que el paso del enteroscopio y sobretubo por cada una de las estenosis recién dilatadas y las maniobras de replegamiento del intestino pueden aumentar el riesgo de complicaciones (vídeo 1).

 

 

OTRAS UTILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA ENTEROSCOPIA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

En un intento de mejorar los resultados a largo plazo de la dilatación endoscópica en la EII y siguiendo el ejemplo de las técnicas realizadas sobre estenosis esofágicas de origen péptico, se ha propuesto la inyección local de corticoides en la zona estenótica tras la dilatación. Este proceso podría evitar restenosis asociadas a la cicatrización tras la dilatación, reduciendo el número de dilataciones. Se han publicado series cortas de dilatación con uso combinado de corticoides (triamcinolona 40 mg/ml, 1 ml diluido hasta 5 ml en solución salina) con tasas de éxito superiores al 77 % en seguimientos mayores a un año19-23. Un estudio reciente controlado, que compara frente a placebo la inyección de corticoides intraestenosis en población pediátrica, demuestra la eficacia de esta maniobra a corto y medio plazo en reducir la necesidad de redilatación o cirugía24. Sin embargo, otros autores no consiguen demostrar tal eficacia e invitan a ser prudentes en su recomendación25.

Tanto infliximab como adalimumab, anticuerpos monoclonales IgG1 antifactor de necrosis tumoral, han demostrado su eficacia en la inducción de la remisión y el tratamiento de mantenimiento de la EC refractaria26,27, modificando la historia natural de la enfermedad. Aunque el mecanismo de acción de estos fármacos antiTNF no es totalmente conocido, parece claro que inducen apoptosis de linfocitos activados que deriva en la curación de las lesiones mucosas intestinales. Varios estudios han demostrado que niveles de infliximab en el tejido pueden predecir curación mucosa en determinados pacientes. Esto hace pensar que la inyección directa intralesional podría ser más eficaz incluso que la infusión sistémica. Dos estudios han mostrado beneficio de la inyección directa de infliximab en fístulas perirrectales1,28, basándose en que su inyección directa puede llevar a niveles más altos de infliximab a nivel del tejido, disminuyendo así la inflamación, el edema local y llevando a una dilatación de la luz.

Existe un único estudio piloto que valora la inyección intralesional de infliximab en pacientes con EC1. Se realizó en tres pacientes con estenosis colónicas resistente a tratamiento médico sistémico a los que, sin dilatación endoscópica previa, se les inyectó 100 mg de infliximab distribuido de manera circunferencial por toda la estenosis de modo similar a la escleroterapia de las varices esofágicas. Dos semanas después de su aplicación, se comprobó la resolución de la estenosis, así como la curación mucosa y la mejoría clínica en los tres pacientes. En dos de estos pacientes no hubo respuesta previa a la infusión de infliximab sistémico, y sí a la inyección local, lo que defendería la hipótesis del papel beneficioso de una mayor concentración de fármaco local mediante su aplicación intralesional. El seguimiento de estos pacientes fue de 10 meses y ninguno de ellos tuvo efectos adversos, aunque dos de ellos requirieron nuevas inyecciones de fármaco entre los 4-7 meses de la primera. Aunque parece prometedora, se trata de una técnica poco desarrollada hasta el momento y que requiere la realización de estudios extensos que confirmen su verdadera eficacia (vídeo 2).

 

 

Otra capacidad terapéutica de la enteroscopia en la EC es la extracción de cuerpos extraños de la luz intestinal, fundamentalmente una cápsula endoscópica retenida. Esto puede ocurrir hasta en el 13 % de pacientes con EC conocida29 o en el 1,6 % de pacientes con sospecha de EC30, si bien el uso de la cápsula Patency ha reducido sustancialmente esta complicación. La técnica es sencilla y consiste en avanzar el enteroscopio hasta el punto de la retención. Una vez alcanzada la cápsula se podrá extraer mediante una cesta de dormía o preferiblemente una cesta de Roth. La única dificultad del procedimiento es que, tras atrapar la cápsula endoscópica con la cesta de Roth (fig. 6), tiende a situarse en sentido transversal al eje del enteroscopio, lo que puede dificultar su paso a través de la boca de Killian. En estos casos, es aconsejable abrir ligeramente la cesta para que, al reducir la tensión, la cápsula se sitúe siguiendo el eje del enteroscopio.

 
FIGURA 6. Cesta Roth.
 

También se ha descrito la posibilidad de realizar una yeyunostomía endoscópica percutánea mediante el uso de la enterocopia31, lo que puede tener especial interés en el proceso de nutrición en algunos pacientes con EC, fundamentalmente si coexiste cirugía gástrica que impida la gastrostomía endoscópica percutánea convencional. Técnicamente, ambos procedimientos son similares y además utilizan los mismos accesorios y modelos de sonda. La única diferencia es la elección del punto para su inserción que en la yeyunostomía se situará en un asa de yeyuno y requerirá por tanto una adecuada transiluminación para evitar las complicaciones derivadas de la interposición de otras asas intestinales.

 

FACTORES DE RIESGO

Las complicaciones derivadas de la dilatación de estenosis en la EII son fundamentalmente la perforación y el sangrado. Aunque el procedimiento es relativamente seguro, el riesgo de perforación en determinadas situaciones puede llegar hasta el 11 %, fundamentalmente en estenosis largas (mayores de 5 cm), ulceradas y con importante componente inflamatorio asociado. La utilización de balones de mayor diámetro y la realización de mayor número de dilataciones en la misma sesión parecen estar relacionadas con una mayor tasa de complicaciones32. Por otra parte, la realización de una dilatación gradual hasta un diámetro considerado óptimo por el endoscopista puede disminuir la tasa de complicaciones5.

Ya se ha comentado cómo el hecho de que exista cierta actividad inflamatoria en una estenosis etiquetada como fibrótica no es infrecuente. Son pocos los casos en los que no coexistan fibrosis e inflamación y, a pesar de ello, procederemos a la dilatación siempre que no exista un proceso inflamatorio muy patente o no se hayan indicado previamente todas las alternativas médicas disponibles para reducir al máximo el componente inflamatorio, pues el riesgo de complicaciones en estos casos puede ser mayor.

Ante una perforación posdilatación endoscópica en la EII, deberá decidirse si se adopta una actitud expectante con tratamiento médico, resolución endoscópica con inserción de clips o bien se deriva al paciente a cirugía. La decisión debe ser multidisciplinar y dependerá del tamaño de la perforación, del contexto clínico del paciente y de la experiencia de cada centro. Si se realiza terapéutica mediante endoscopia, tras la misma debería comprobarse la estanqueidad mediante la instilación de contraste hidrosoluble con el enteroscopio. De todos modos, no debe olvidarse la seguridad que aporta el tratamiento quirúrgico que, además de resolver la perforación, permite la resolución de la estenosis mediante resección del segmento intestinal.

Respecto a situaciones especiales como el embarazo, lógicamente debe primar el sentido común y ser conservadores en la medida de lo posible, pero si existe una estenosis muy sintomática podrá realizarse la dilatación endoscópica evitando el apoyo de la radiología. Aunque el procedimiento puede resultar algo más complejo cuando no se usa la Radiología, esta no es imprescindible dado que la técnica de la dilatación es puramente endoscópica y la radiología solo se utiliza como técnica complementaria para caracterizar la estenosis y asegurar el correcto emplazamiento del balón durante la dilatación.
Al tratarse de procedimientos largos e invasivos, deben programarse con sedación profunda o incluso anestesia general con la posibilidad de que aparezcan complicaciones derivadas de la propia sedación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Swaminath A, Lichtiger S. Dilation of colonic strictures by intralesional injection of infliximab in patients with Crohn’s colitis. 2008; 14: 213-6.
2. Shah P, Ahmad NA. Endoscopic balloon dilation: the panacea for Crohn’s strictures? Gastroenterology. 2011; 140: 721-3.
3. Hassan C, Zullo A, de Francesco V, Ierardi E, Giustini M, Pitidis A, et al. Systematic review: Endoscopic dilatation in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 1457-64.
4. Despott EJ, Gupta A, Burling D, Tripoli E, Konieczko K, Hart A, et al. Effective dilation of small-bowel strictures by double-balloon enteroscopy in patients with symptomatic Crohn’s disease. Gastrointest Endosc. 2009; 70(5): 1030-6.
5. Scimeca D, Mocciaro F, Cottone M, Montalbano LM, d’Amico G, Olivo M, et al. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic intestinal Crohn’s disease strictures. Dig Liver Dis. 2011; 43(2): 121-5.
6. Yamamoto H, Sugano K. A new method of enteroscopy–the double-balloon method. Can J Gastroenterol. 2003; 17(4): 273-4.
7. Frieling T, Heise J, Sassenrath W, Hülsdonk A, Kreysel C. Prospective comparison between double-balloon enteroscopy and spiral enteroscopy. Endoscopy. 2010; 42(11): 885-8.
8. Pohl J, May A, Nachbar L, Ell C. Diagnostic and therapeutic yield of push-and-pull enteroscopy for symptomatic small bowel Crohn’s disease strictures. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19(7): 529-34.
9. May A, Nachbar L, Pohl J, Ell C. Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon enteroscopy: feasibility and limitations. Am J Gastroenterol. 2007; 102(3): 527-35.
10. Mueller T, Rieder B, Bechtner G, Pfeiffer A. The response of Crohn’s strictures to endoscopic balloon dilation. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31(6): 634-9.
11. Ferlitsch A, Reinisch W, Püspök A, Dejaco C, Schillinger M, Schöfl R, et al. Safety and efficacy of endoscopic balloon dilation for treatment of Crohn’s disease strictures. Endoscopy. 2006; 38(5): 483-7.
12. Ippolito D, Invernizzi F, Galimberti S, Panelli MR, Sironi S. MR enterography with polyethylene glycol as oral contrast medium in the follow-up of patients with Crohn disease: comparison with CT enterography. Abdom Imaging. 2010; 35(5): 563-70.
13. Lee SS, Kim AY, Yang SK, Chung JW, Kim SY, Park SH, et al. Crohn disease of the small bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and small-bowel follow-through as diagnostic techniques. Radiology. 2009; 251(3): 751-61.
14. Dietrich CF. Significance of abdominal ultrasound in inflammatory bowel disease. Dig Dis. 2009; 27(4): 482-93.
15. Di Sabatino A, Fulle I, Ciccocioppo R, Ricevuti L, Tinozzi FP, Tinozzi S, et al. Doppler enhancement after intravenous levovist injection in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2002; 8(4): 251-7.
16. Rapaccini GL, Pompili M, Orefice R, Covino M, Riccardi L, Cedrone A, et al. Contrast-enhanced power doppler of the intestinal wall in the evaluation of patients with Crohn disease. Scand J Gastroenterol. 2004; 39(2): 188-94.
17. Pohl J, Delvaux M, Ell C, Gay G, May A, Mulder CJ, et al; ESGE Clinical Guidelines Committee. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: flexible enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel diseases. Endoscopy. 2008; 40(7): 609-18.
18. Kato S, Takabayashi H, Miyagi N, Watanabe S, Sakurada T, Ozawa S, et al. Evaluation for Enterography with Double-Balloon Enteroscopy for Patients with Crohn’s Disease-Introduction for New Method “Double-Balloon Sandwitch Fistulography Using Overtube-Attachment Backflow-Preventing Cap”. Gastrointest Endosc; 65(5): AB342.
19. Singh VV, Draganov P, Valentine J. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn’s disease strictures. J Clin Gastroenterol. 2005; 39(4): 284-90.
20. Lavy A. Steroid injection improves outcome in Crohn’s disease strictures. Endoscopy. 1994; 26(4): 366.
21. Ramboer C, Verhamme M, Dhondt E, Huys S, van Eygen K, Vermeire L. Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn’s disease with balloon dilation combined with local corticosteroid injection. Gastrointest Endosc. 1995; 42(3): 252-5.
22. Brooker JC, Beckett CG, Saunders BP, Benson MJ. Long-acting steroid injection after endoscopic dilation of anastomotic Crohn’s strictures may improve the outcome: a retrospective case series. Endoscopy. 2003; 35(4): 333-7.
23. Foster EN, Quiros JA, Prindiville TP. Long-term follow-up of the endoscopic treatment of strictures in pediatric and adult patients with inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol. 2008; 42(8): 880-5
24. Di Nardo G, Oliva S, Passariello M, Pallotta N, Civitelli F, Frediani S, et al. Intralesional steroid injection after endoscopic balloon dilation in pediatric Crohn’s disease with stricture: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2010; 72(6): 1201-8.
25. East JE, Brooker JC, Rutter MD, Saunders BP. A pilot study of intrastricture steroid versus placebo injection after balloon dilatation of Crohn’s strictures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(9): 1065-9.
26. Sandborn WJ, Hanauer SB, Rutgeerts P, Fedorak RN, Lukas M, MacIntosh DG, et al. Adalimumab for maintenance treatment of Crohn’s disease: results of the CLASSIC II trial. Gut. 2007; 56(9): 1232-9.
27. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, Hanauer SB, Panaccione R, et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease: the CHARM trial. Gastroenterology. 2007; 132(1): 52-65.
28. Biancone L, Cretella M, Tosti C, Palmieri G, Petruzziello C, Geremia A, et al. Local injection of infliximab in the postoperative recurrence of Crohn’s disease. Gastrointest Endosc. 2006; 63(3): 486-92.
29. Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P, Schmelkin I, Brown A, Lichtiger S, et al. The risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006; 101(10): 2218-22.
30. Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, Pellicer F, Herrerías JM Jr. Capsule endoscopy in patients with suspected Crohn’s disease and negative endoscopy.Endoscopy. 2003; 35(7): 564-8.
31. Despott EJ, Gabe S, Tripoli E, Konieczko K, Fraser C. Enteral access by double-balloon enteroscopy: an alternative method of direct percutaneous endoscopic jejunostomy placement. Dig Dis Sci. 2011; 56(2): 494-8.
32. Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G, Hiele M, Rutgeerts P. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn’s strictures: a prospective longterm analysis. Gut. 1995; 36(4): 577-80.

 
 

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