I.2.3 Enteroscopia terapéutica

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
Dr. Vicente Pons Beltrán
Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

 

El papel de la enteroscopia en la enfermedad de Crohn es fundamentalmente terapéutico, siendo su principal indicación la dilatación con balón de las estenosis en el intestino delgado. Otras indicaciones menos frecuentes en el paciente con enfermedad inflamatoria intestinal son la extracción de cuerpos extraños (cápsula endoscópica) retenidos en caso de existencia de estenosis, la terapia de la hemorragia digestiva o la colocación de prótesis.

La dilatación de estenosis del intestino delgado con balón sigue directrices similares a la dilatación con balón en estenosis accesibles a endoscopia convencional. La utilización de la enteroscopia de balón permite el acceso y el tratamiento de lesiones localizadas en el intestino delgado y no accesibles a otros sistemas endoscópicos, utilizando la vía oral o rectal según la localización de la estenosis previamente valorada con una prueba radiológica adecuada (enterorresonancia o enterotomografía computarizada)1-3.

 

 

Una vez alcanzada la estenosis con el enteroscopio, se infla el balón en la punta del enteroscopio (el del propio tubo en el sistema del doble balón, y el del sobretubo que previamente se habrá desplazado hasta la punta en el sistema de monobalón). Se puede introducir contraste (fig.1) (Gastrografin®) para valorar la longitud de la estenosis, la angulación de la misma y la presencia de fístulas o abscesos, aunque es recomendable la evaluación radiológica previa de la estenosis, a ser posible con una técnica radiológica que permita analizar, además, la existencia de inflamación/fibrosis en la estenosis4.

 
FIGURA 1. Estenosis al introducir contraste.
 

Se introduce el balón a través del canal del endoscopio (TTS), siendo en ocasiones preferible extraer la guía premontada del balón y utilizar una guía menos rígida (Jagwire 0,35). Se utilizan los mismos balones que en el proceso de dilatación convencional, asegurándonos una longitud mínima de 230 cm. La inserción a través del canal de trabajo puede ser más difícil si el enteroscopio está curvado en el intestino; en tales casos, la rectificación del tubo y utilización de aceite (2-3 ml) a través del canal de trabajo facilita la inserción.

Conviene centrar el balón en la estenosis e ir inflándolo lentamente; si es necesario, se puede confirmar su posición mediante fluoroscopia. Los balones progresivos o multidiámetro permiten alcanzar tres diámetros de calibre diferente en relación con la presión alcanzada, siendo los tiempos de inflado variables entre los diferentes grupos de trabajo, generalmente entre 30 segundos y un minuto (fig. 2)5.

 
FIGURA 2. Balones CRE
 

Es aconsejable realizar tres dilataciones sucesivas por sesión (regla de los tres)6, que se pueden ir repitiendo en sesiones seriadas hasta alcanzar el objetivo. En general, se puede iniciar con un balón de 12 mm (o de 10 mm en caso de estenosis muy marcada) e ir subiendo a 13,5 mm y 15 mm en dilataciones sucesivas (vídeo 2), siendo en general suficiente este diámetro para conseguir el paso del enteroscopio y considerar efectiva la dilatación5,7. Durante la dilatación, el balón está en contacto con la punta del endoscopio, pudiendo observar la mucosa de la estenosis durante el proceso. Tras la misma, el área dilatada debe observarse atentamente, confirmando la presencia o ausencia de complicaciones como sangrado importante o desgarros.

 

 

Si el enteroscopio atraviesa la estenosis, la dilatación se considera efectiva, aunque puede observarse mejoría sintomática en casos en los que no se consiga el franqueo del tubo.

Es necesario tener en cuenta, en caso de proseguir con la progresión del enteroscopio (dilataciones sucesivas), que, aunque el endoscopio atraviese adecuadamente la estenosis dilatada, el sobretubo tiene un diámetro mayor y puede no atravesarla, ya que el diámetro del enteroscopio es de 8,5 mm y el del sobretubo de 12,5.

Otra de las indicaciones terapéuticas de la enteroscopia en la EC es la extracción de cuerpos extraños de la luz intestinal, fundamentalmente una cápsula endoscópica retenida, en relación con la presencia de estenosis, lo que puede ocurrir hasta en un 13 % de pacientes con EC conocida8,9.

Es necesario avanzar el enteroscopio hasta el nivel donde la cápsula está retenida y atraparla mediante una cesta de Roth, una cesta de Dormia o un asa (fig. 3), procurando situarla en el mismo eje que el enteroscopio para facilitar su extracción a través de la boca de Killian.

 
FIGURA 3. Instrumentos útiles para la extracción de cápsula retenida.
 

BIBLIOGRAFÍA

1. Despott EJ, Gupta A, Burling D, Tripoli E, Konieczko K, Hart A, et al. Effective dilation of small-bowel strictures by double-balloon enteroscopy in patients with symptomatic Crohn’s disease. Gastrointest Endosc. 2009; 70(5): 1030-6.
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