II.5.2. Estudios radiológicos de evaluación de recurrencia posquirúrgica

Dra. Asunción Torregrosa Andrés
Hospital de Manises. Valencia

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria crónica ulcerante y fistulizante que cursa con periodos de exacerbación que alternan con otros de inactividad. El lugar de afectación más frecuente es el intestino delgado, concretamente el íleon terminal.

Se calcula que hasta un 80 % de los pacientes con afectación ileal o ileocólica sufrirán la resección quirúrgica del tramo afecto debido a las complicaciones en la enfermedad fistulizante o estenosante, o a la falta de respuesta a los tratamientos médicos disponibles. La cirugía no es curativa, siendo una característica de la enfermedad la recidiva tras la resección ileocecal con un índice de recurrencia endoscópica hasta de un 73 % tras el primer año después de la cirugía, elevándose hasta un 85 % en los tres siguientes, incluso en ausencia de síntomas clínicos1,2 que, típicamente, se manifiesta en la anastomosis ileocólica y/o en porciones del intestino proximal a la misma (fig. 1).

 
FIGURA 1. Paciente con enfermedad de Crohn con resección ileocecal.
 

La ileocolonoscopia se considera el patrón de oro para la valoración de la recurrencia posquirúrgica, recomendándose la realización de la misma a los 6-12 de la cirugía. Según el sistema de puntuación de Rutgeerts1, que mide la presencia y severidad de las lesiones endoscópicas posquirúrgicas, el objetivo de la prueba sería la identificación de pacientes con lesiones severas, lo que tiene valor predictivo sobre la aparición de recurrencia clínica; el desarrollo de complicaciones e incluso la necesidad de reintervención, teniendo implicaciones en la elección del tratamiento más adecuado en pacientes de alto riesgo2-4.

No obstante, las técnicas endoscópicas solo pueden valorar la mucosa, no los cambios transmurales de la enfermedad; además, tienen escasa aceptación por parte de los pacientes y no están exentas de riesgos; así mismo, la recurrencia de la enfermedad se da en la anastomosis y en el intestino proximal a la misma, siendo la endoscopia en ocasiones incapaz de valorar la luz más allá de la anastomosis debido a estenosis infranqueables (fig. 2) por lo que, actualmente, es necesario disponer de técnicas de imagen no invasivas, que puedan valorar el conjunto de la pared intestinal y el mesenterio, así como la mayor parte del tracto intestinal en un único estudio.

 
FIGURA 2. Paciente con enfermedad de Crohn intervenido.
 

En la revisión sistemática de 68 artículos de Panés et al., se concluye que las técnicas que permiten obtener cortes transversales como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) tienen una precisión elevada para la evaluación de la enfermedad de Crohn, evalúan de manera fiable la gravedad y las complicaciones de la enfermedad y ofrecen la posibilidad de controlar la progresión de la enfermedad5.

Por tanto, la prueba diagnóstica inicial para valorar la presencia de actividad inflamatoria dependería de la disponibilidad de las técnicas en los diferentes centros, así como de la experiencia de los radiólogos con cada una de ellas, teniendo en cuenta la limitación del uso de la TC por la dosis de radiación que proporciona, especialmente en pacientes jóvenes.

 

ENTEROGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL SEGUIMIENTO POSQUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

La RM está experimentando un gran auge en la valoración de los pacientes con enfermedad de Crohn, tanto en el diagnóstico y seguimiento como en la valoración de la recurrencia posquirúrgica, como lo demuestra el gran número de publicaciones científicas sobre el tema, así como el hecho de que cada vez más unidades de enfermedad inflamatoria la estén incorporando en la práctica clínica diaria6. Sin duda, su mayor capacidad de diferenciación tisular y, sobre todo, la ausencia de radiación ionizante junto con la capacidad de valorar la cavidad abdominal y, por tanto, todo el tracto gastrointestinal en un solo estudio, son las razones más poderosas que hacen de la RM una técnica cada vez más demandada. Existen trabajos en la literatura que estudian la utilidad de la RM-enteroclisis en la recurrencia posquirúrgica de la enfermedad de Crohn4, que obtienen una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 89 % en la detección de recidiva moderada o severa, siendo incluso preferible a la endoscopia en cuanto a la capacidad de la primera de valorar todo el tracto intestinal en un solo estudio; no obstante, basándose en estudios previos donde se demuestra una precisión diagnóstica similar a la RM-enteroclisis para la detección de la enfermedad de Crohn y sus complicaciones7,8, la técnica de RM más utilizada, por su menor agresividad que la enteroclisis y su menor tiempo de ocupación de sala y ausencia total de radiación, es la enterografía por RM (enteroRM) con ingesta de un volumen de 1-1,5 l de una solución de manitol o polietilenglicol (PEG).

Al igual que en los pacientes no intervenidos, la enteroRM nos proporciona criterios semiológicos claros para detectar la actividad inflamatoria, tanto intestinales como son el engrosamiento mural, la presencia de edema, úlceras y el hiperrealce del intestino afecto tras la administración de contraste, como mesentéricos, tales como el edema perientérico, las adenopatías y la presencia de abscesos.

En relación con el estudio de las estenosis, se recomienda la utilización de secuencias multifase que permiten la visualización del asa fija que no se modifica durante la secuencia (vídeo 1), con posible presencia de dilatación prestenótica (fig. 3), pudiendo haber un realce homogéneo tras la administración de contraste, así como edema mural en secuencias potenciadas en T2 con supresión de la grasa que reflejan el mayor o menor grado de componente inflamatorio9.

 

 
FIGURA 3. EC. Recurrencia posquirúrgica grave.
 

No obstante, hay una gran variabilidad en la técnica de RM utilizada. Aunque hoy en día se está generalizando el uso de la enteroRM, en la literatura reciente hay evidencia de una utilización nada despreciable de la técnica de la enteroclisis según centros, así como una variabilidad entre el contraste oral utilizado, el volumen y el tiempo de ingesta del mismo, siendo más homogénea la combinación de secuencias de RM y la utilización de contraste intravenoso. Es importante la aplicación global de una técnica de enteroRM que permita la comparación de resultados y la validación de sistemas de puntuación.

En aquellos pacientes que son tratados con colectomía total y reservorio ileoanal debido a diagnósticos preoperatorios de colitis indeterminada o de colitis ulcerosa, y que luego son revaluados como enfermos de Crohn, también se establece un seguimiento para descartar recurrencia de la enfermedad o aparición de complicaciones, debiendo conocer los hallazgos normales para diferenciarlos de los patológicos. El reservorio ileoanal se confecciona mediante una anastomosis laterolateral de la última asa ileal que, a su vez, se anastomosa con el ano. Tanto con RM como con TC, tenemos que identificar la línea de la sutura que aparecerá hiperdensa en TC e hipointensa en secuencias T1-T2 en RM, pudiendo en esta producir artefacto paramagnético en algunas secuencias como la potenciada en difusión (DWI).

Por otro lado, estos pacientes pueden presentar recurrencia de la enfermedad, cuyos signos más específicos son la presencia de estenosis, abscesos o fístulas10, que tenemos que diferenciar de la reservoritis o inflamación inespecífica de la pared del reservorio (fig. 4).

 
FIGURA 4. Paciente con colectomía subtotal y reservorio ileoanal.
 

También los pacientes sometidos a colostomía definitiva por enfermedad perianal severa que no responde al tratamiento pueden presentar recidiva, más frecuentemente en el estoma y en el colon próximo al mismo, que aunque puede ser valorado endoscópica y ecográficamente sin problemas debido a la fácil accesibilidad, la enteroRM y, en concreto, la secuencia potenciada en difusión tiene gran sensibilidad para su valoración (fig. 5).

 
FIGURA 5. Proctectomía radical. Recurrencia periestomal.
 

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y ECOGRAFÍA EN EL SEGUIMIENTO POSQUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

La TC ha sido hasta hace pocos años la técnica de elección para la valoración de la actividad en los pacientes con enfermedad de Crohn, sobre todo en el manejo diagnóstico de las complicaciones extraluminales de la enfermedad, teniendo alta sensibilidad y especificidad en la detección de abscesos y fístulas enteroentéricas o enterocutáneas. No obstante, el empleo de radiaciones ionizantes hace poco idónea su utilización repetida, sobre todo en pacientes jóvenes, dado el riesgo de desarrollo de neoplasias abdominales que conlleva la radiación acumulada11. Aun así, por su gran resolución temporoespacial y su gran disponibilidad, es una técnica de gran utilidad en la detección de actividad en los pacientes con sospecha de recurrencia posquirúrgica. Los mejores valores de sensibilidad y especificidad respecto a la actividad inflamatoria y la presencia de complicaciones se obtienen cuando la TC se realiza con la administración de contraste oral para la distensión de las asas de intestino delgado. De esta manera, hay autores que se decantan por la intubación nasoyeyunal para la introducción de contraste oral, o TC-enteroclisis, mientras que otros prefieren, por su mayor comodidad e inocuidad, la enteroTC, en la que la distensión intestinal se alcanza ingiriendo un volumen de 1-1,5 l de contraste. Así, las sustancias más utilizadas son la metilcelulosa en el caso de la TC-enteroclisis, y el manitol o el PEG en la enteroTC.

Los hallazgos valorados con la TC para el diagnóstico de recurrencia en pacientes con resección ileocólica son:

    • El engrosamiento mural con hiperrealce y estratificación.
    • La dilatación preanastomótica.
    • El aumento del número y tamaño de los vasa recta.
    • La presencia de adenopatías hipercaptantes.
    • La existencia de abscesos y/o fístulas (fig. 6).

 
FIGURA 6. EC. Recurrencia posquirúrgica.
 

En el trabajo de Soyer et al. encuentran que el realce estratificado y el engrosamiento > 3 mm de la anastomosis son las dos variables independientes para la diferenciación entre anastomosis normal o patológica, con una especificidad del 100 % en el diagnóstico de recidiva para el primero12; así mismo, el realce estratificado y el “signo del peine” son las dos variables para la diferenciación entre recurrencia inflamatoria y fibroestenosis.

No está claro qué papel puede desempeñar la TC-colonografía en el diagnóstico de la recurrencia posquirúrgica. Biancone et al. estudiaron una serie corta de 16 pacientes con esta técnica y con colonoscopia óptica, encontrándola útil en pacientes con estenosis postoperatoria con dificultad para el seguimiento endoscópico13. En la práctica clínica puede ser una técnica alternativa a la endoscopia en casos seleccionados de pacientes con estenosis colónicas que no permiten el paso del endoscopio o en pacientes que se niegan a la endoscopia.

El tránsito intestinal baritado es una de las técnicas disponibles para detectar recurrencia de actividad inflamatoria, habiendo sido utilizado clásicamente en el estudio de pacientes con sospecha o con enfermedad de Crohn luminal. Sus características más destacables son la excelente visualización del patrón mucoso y la información de la dinámica intestinal; no obstante, en la actualidad ha sido relegado en virtud de las técnicas seccionales, por su mayor capacidad de valorar, no solo la mucosa, sino también el resto de la pared intestinal así como el componente extraluminal de la enfermedad, estando sujetas estas técnicas radiológicas al interés y grado de experiencia del radiólogo, así como a la variabilidad en la interpretación de las imágenes. Patel et al14. publicaron un estudio que compara la sensibilidad y especificidad del tránsito intestinal y la TC con contraste oral en la detección de recidiva inflamatoria en el íleon neoterminal, obteniendo unos valores de 90 y 85 % y 77 y 69 %, respectivamente, alcanzando un 95 y 69 % cuando se utilizan ambas pruebas de modo combinado. Estos autores concluyen indicando la utilidad del tránsito baritado por poseer mejor capacidad que la TC para detectar úlceras aftosas, mientras que esta última es más útil en detectar complicaciones extraluminales como los abscesos.

La ecografía es una técnica no invasiva, que no utiliza radiaciones ionizantes, bien tolerada por los pacientes y que ha demostrado una buena precisión en la valoración y en la detección de recurrencias posquirúrgicas15, siendo su capacidad de detectar y localizar la enfermedad, los factores que más influyen en su precisión diagnóstica2. Por su gran disponibilidad, es una de las técnicas de imagen más utilizadas, si bien es operador dependiente y puede tener dificultades en la valoración de segmentos profundos. Puede realizarse de manera convencional valorando el engrosamiento mural y el grado de señal Doppler de la pared del asa afecta, la estenosis y/o dilatación de las asas y la afectación del mesenterio (fig. 7), así como las complicaciones como las fístulas y abscesos.

 
FIGURA 7. Ecografía con contraste. Paciente con enfermedad de Crohn
 

En algunos centros se realizan estudios de ecografía con distensión luminal mediante la ingesta oral de líquido, lo que puede aumentar la sensibilidad y la especificidad para detectar lesiones en pacientes con sospecha o con enfermedad de Crohn ya conocida, siendo una alternativa en la valoración de la recurrencia posquirúrgica de estos pacientes16. No obstante, Castiglioni et al. compararon ambas técnicas ecográficas, y no vieron aumentadas la sensibilidad y especificidad de manera significativa cuando administraban contraste oral, como para recomendar el empleo rutinario de la misma en el contexto clínico de la recurrencia posquirúrgica17.

En el trabajo realizado por Martínez et al., los parámetros ecográficos que muestran mayor correlación con la presencia de actividad clínica o biológica son el engrosamiento mural y el aumento de la señal del Doppler color en la pared intestinal18.

Rispo et al. encuentran una sensibilidad del 79 % y una especificidad del 95 % para el diagnóstico de recurrencia en el primer año tras la cirugía, alcanzando el 94 y 100 %, respectivamente, cuando se trata de detectar casos severos19 tomando un valor de corte de > 5 mm para la medida del grosor de la pared intestinal.

Por otro lado, desde la aparición de contrastes ecográficos de segunda generación, la ecografía con administración de contraste intravenoso (CEUS) se está convirtiendo en una técnica de gran utilidad en la valoración de la actividad en la enfermedad inflamatoria intestinal en general, y en el caso de la recurrencia posquirúrgica en particular (fig. 8). Así mismo, con el desarrollo de programas de cálculo del porcentaje de realce de la pared intestinal se puede inferir la presencia de microvascularización secundaria a la inflamación20.

 
FIGURA 8. Enfermedad de Crohn.
 

CORRELACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS Y RADIOLÓGICAS

Tras la resección quirúrgica es importante detectar a los pacientes con recurrencia precoz de la enfermedad para instaurar un tratamiento médico que evite la aparición de síntomas y para que la recurrencia endoscópica no se traduzca en recurrencia clínica. Los pacientes deben abandonar el tabaquismo y recibir un tratamiento farmacológico en las dos semanas posteriores a la intervención21.

Para la monitorización del tratamiento, en la actualidad es preferible la utilización de técnicas de imagen dada la poca aceptación de la endoscopia por los pacientes y sus limitaciones en la exploración de segmentos de intestino proximal y ante la presencia de estenosis en la anastomosis.

En el primer estudio que comparó la ecografía con la endoscopia en pacientes operados, Andreoli et al. obtuvieron una sensibilidad del 81 %, especificidad del 86 % y precisión diagnóstica del 83 % para diagnosticar recidiva de la enfermedad aplicando un valor de corte de > 5 mm de grosor mural, recomendando la ecografía como técnica de primera elección dejando la ileocolonoscopia para casos dudosos15.

También, la ecografía con contraste oral en manos expertas tiene valor como técnica alternativa a la endoscopia en la detección de recurrencia de la enfermedad tras la resección quirúrgica. Calabrese et al. obtienen una sensibilidad del 92,5 %, un valor predictivo positivo (VPP) del 94 % y una precisión diagnóstica del 87,5 % cuando comparan la ecografía con contraste oral con la endoscopia (con la valoración mediante el Índice de Rutgeerts)16.

En cuanto a la ecografía con contraste intravenoso, Paredes et al. en un estudio realizado sobre 60 pacientes con enfermedad Crohn intervenidos a los que se les realizó tanto CEUS como endoscopia, una puntuación ecográfica de 2, que incluye grosor mural > 5, o realce mural > 70 % o la presencia de fístulas, presentó una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de 97,9 %, 91,7 % y 96,7 %, respectivamente, para la detección de recurrencia severa20.

La RM-enteroclisis tiene un valor predictivo sobre la recidiva de la enfermedad en los pacientes sometidos a resección ileocólica según Koilakou et al. Estos autores validan el índice de recurrencia basado en esta técnica propuesto por Sailer22, en el que se obtiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 89 % para detectar un grado moderado-severo de afectación cuando se agrupan los pacientes en MR0-MR1 (ausencia o afectación leve que se tratarían con fármacos convencionales) y MR2-MR3 (afectación moderada-severa que necesitarían terapia inmunosupresora o incluso nueva cirugía)4.

El grupo de Gallego et al. comparó la enteroRM con la ileocolonoscopia en pacientes intervenidos encontrando una buena correlación entre ambas técnicas para la valoración de actividad, aplicando un índice de actividad en RM agrupando a los pacientes en dos grupos, sin actividad o leve, y con actividad moderada-severa, en relación con su peor pronóstico y necesidad de tratamientos más agresivos23.

Minordi et al. encuentran una buena correlación entre los hallazgos de recurrencia posquirúrgica de TC y endoscopia, pudiendo diferenciar entre recurrencia leve-moderada (que sería susceptible de tratamiento médico) y grave (que podría requerir cirugía) sin encontrar, además, diferencias significativas entre la enteroTC y TC-enteroclisis para la distensión intestinal, y por tanto, para la detección de actividad24.

En la revisión de Panés et al. se postula que el grado de alteraciones en los resultados radiológicos es similar a la gravedad de las lesiones endoscópicas con un nivel de evidencia 2b y un grado de recomendación B5.

En conclusión, dada la alta frecuencia de la recurrencia de la enfermedad de Crohn tras la cirugía y la necesidad de monitorización del tratamiento médico en estos pacientes, es lógico pensar en la necesidad de técnicas de imagen que no empleen radiaciones ionizantes, pudiendo utilizar, según la disponibilidad y la experiencia del radiólogo, dada su alta sensibilidad y especificidad, la ecografía preferiblemente con contraste intravenoso o la enteroRM, dejando la TC para situaciones de urgencia o ante la alta sospecha de abscesos. Sería interesante, no obstante, alcanzar una mayor homogeneidad en cuanto al modo de realización de las técnicas de imagen, sobre todo de la RM, así como de los criterios diagnósticos de recidiva de la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of Crohn´s disease. Gastroenterology. 1990; 99: 956-63.
2. Onali S, Calabrese E, Pallone F. Measuring disease activity in Crohn´s disease. Abdom Imaging. 2012; 37: 927-32.
3. Regueiro M. Management and prevention of postoperative Crohn´s disease. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1583-90.
4. Koilakou S, Sailer J, Peloschek P, Ferlitsch A, Vogelsang H, Miehsler W, et al. Endoscopy and MR enteroclysis: equivalent tolls in predicting clinical recurrence in patients with Crohn´s disease after ileocolic resection. Inflamm Bowel Dis. 2010; 16: 198-203.
5. Panés J, Bouzas R, Chaparro M, García-Sánchez V, Gisbert JP, Martínez de Guereñu M, et al. Systematic review: The use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and complications of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34: 125-45.
6. Panés J, Ricart E, Rimola J. New MRI modalities for assessment of inflammatory bowel disease. Gut. 2010; 59: 1308-9.
7. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, Berstad AE, Borthne A, Try K, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn´s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol. 2007; 17: 2294-301.
8. Maselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohn´s disease. Eur Radiol. 2008; 18: 438-47.
9. Rimola J, Rodríguez S, Cabanas ML, Ayuso C, Panés J, Cuatrecasas M. MRI of Crohn´s disease: from imaging to pathology. Abdom Imaging. 2012; 37: 387-96.
10. Cazejust J, Raynal M, Ruiz A, Azizi L, Arrivé L, Menu Y. Relapse of Crohn´s disease following ileal pouch-anal anastomosis: MDCT and MR features. Abdom Imaging. 2012; 37: 53-60.
11. Desmond AN, O´Regan K, Curran C, McWilliams S, Fiztgerald T, Maher MM, et al. Crohn´s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gut. 2008; 57: 1524-9.
12. Soyer P, Boudiaf M, Siroi M, Dray X, Aout M, Duchat F, et al. Suspected anastomotic recurrence of Crohn disease after ileocolic resection. Radiology. 2010; 254: 755-64.
13. Biancone L, Fiori R, Tosti C, Marinetti A, Catarinacci M, de Nigris F, et al. Virtual colonoscopy for stricturing postoperative recurrence in Crohn´s disease. Inflamm Bowel Dis. 2003; 9: 343-50.
14. Patel DR, Levine MS, Rubesin SE, Zafar H, Lef-Toaff AS. Comparison of small bowel follow through and abdominal CT for detecting recurrent Crohn´s disease in neoterminal ileum. Eur J Radiol. 2013; 82: 464-71.
15. Andreoli A, Cerro P, Falasco G, Giglio LA, Prantera C. Role of ultrasonography in the diagnosis of postsurgical recurrence of Crohn´s disease. Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1117-21.
16. Calabrese E, Petruzziello C, Onali S, Condino G, Zorzi F, Pallone F, et al. Severity of postoperative recurrence in Crohn´s disease: correlation between endoscopic and sonographic findings. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1635-42.
17. Castiglioni F, Bucci L, Pesce G, de Palma GD, Camera L, Cipolletta F, et al. Oral contrast-enhanced sonography for the diagnosis and grading of postsurgical recurrence of Crohn´s disease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 1240-5.
18. Martínez MJ, Ripollés T, Paredes JM, Blanc E, Martí-Bonmatí L. Assessment of the extension and the inflammatory activity in Crohn´s disease: comparison of ultrasound and MRI. Abdom Imaging. 2009; 34: 141-8.
19. Rispo A, Bucci L, Pesce G, Sabbatini F, de Palma GD, Grassia R, et al. Bowel sonography for the diagnosis and grading of postsurgical recurrence of Crohn´s disease. Inflamm Bowel Disease. 2006; 12: 486-90.
20. Paredes JM, Ripollés T, Cortés X, Moreno N, Martínez MJ, Bustamante-Balén M, et al. Contrast-enhanced ultrasonography: usefulness in the assessment of postoperative recurrence of Crohn´s disease. Journal of Crohn´s and Colitis. J Crohns Colitis. 2013; 7(3): 192-201.
21. López-Serrano A. ¿Cómo evaluar la recurrencia postquirúrgica en los pacientes con enfermedad de Crohn? Enfermedad inflamatoria intestinal al día. 2010; 9: 157-64.
22. Sailer J, Peloschek P, Reinisch W, Vogelsang H, Turetschek K, Schima W. Anastomotic recurrence of Crohn´s disease after ileocolic resection: comparison of MR enteroclysis with endoscopy. Eur Radiol. 2008; 18: 2512-21.
23. Gallego JC, Echarri AI, Porta A. Enfermedad de Crohn: utilidad de la RM-enterografía en la detección de recurrencias postquirúrgicas. Radiología. 2011; 53: 552-9.
24. Minordi LM, Vecchioli A, Poloni G, Guidi L, de Vitis I, Bonomo L. Enteroclysis CT and PEG-CT in patients with previous small-bowel surgical resection for Crohn´s disease: CT findings and correlation with endoscopy. Eur Radiol. 2009; 19: 2432-40.

 
 

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