I.1.6 Evaluación de la Enfermedad Fistulosa Perianal

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
Dra. Susana Tabernero da Veiga
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares Hospital de Madrid Norte Sanchinarro. Madrid
Dr. José Carlos Gallego Ojea
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

ENFERMEDAD DE CROHN FISTULIZANTE. TIPOS DE FÍSTULAS

Las fístulas que aparecen o complican la enfermedad de Crohn pueden clasificarse como internas o externas. Se consideran fístulas internas las que se extienden desde el área del tubo digestivo con enfermedad activa hasta un asa intestinal u órgano adyacente, y fístulas externas aquellas que se extienden desde el área del tubo digestivo con enfermedad activa (intestino delgado, colon, recto o ano) hasta la piel (tabla I).

 
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Hay que tener en cuenta que la afectación perianal en la EC incluye tanto lesiones fistulizantes (fístulas y abscesos) (tabla II) como otro tipo de patologías (fisuras anales, úlceras en el canal anal, estenosis rectal, colgajos cutáneos, hemorroides y neoplasias) que pueden aparecer hasta en un 6-10 % de los pacientes (tabla III), a los 10 años del debut de su enfermedad, si bien la frecuencia de aparición de fístulas perianales es mayor, observándose hasta en un 26 % de los pacientes a los 20 años del diagnóstico.

 
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La afectación distal por la EC favorece su aparición, observándose hasta en un 12 % de los pacientes con EC ileal ascendiendo progresivamente su frecuencia hasta el 92 % en los casos en que el recto está afectado.
En un 10 % las fístulas pueden ser la manifestación inicial de la EC e incluso preceder su diagnóstico1-3.

 

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD FISTULOSA PERIANAL

La evaluación de la enfermedad fistulosa perianal comienza con la realización de una adecuada historia clínica, que incluya la existencia de drenaje, dolor anal, ritmo intestinal, dificultad para la deposición, incontinencia, tratamientos médicos o cirugías previas.

Es necesario conocer la extensión, fenotipo y grado de actividad de la enfermedad intestinal, especialmente de la afectación rectosigmoidea acompañante mediante la realización de las pruebas endoscópicas y/o radiológicas pertinentes, dato de gran interés al planificar el tratamiento de la enfermedad fistulizante (tabla IV)4.

 
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A continuación, se procede a la exploración de la región anal y perianal, así como del periné, mediante inspección, palpación y realización de tacto rectal. Son varias las posturas adecuadas para la exploración perianal, siendo una de las más difundidas la posición de Sims, en decúbito lateral izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomen o bien en posición genupectoral.

Es necesario evaluar la presencia de alteraciones dermatológicas, cicatrices relacionadas con lesiones o cirugía previa, y observar la existencia de orificios fistulosos con salidas de secreción, fisuras o úlceras anales y colgajos cutáneos, así como la presencia de induraciones o abscesos perianales. La observación de los orificios fistulosos, su número y situación pueden orientar hacia la complejidad de las fístulas. La realización de un examen digital rectal permite definir el tono del esfínter anal y, mediante la palpación cuidadosa de la pared del canal anal, determinar la presencia de trayectos fistulosos, induraciones y abscesos (tablas V y VI)1,5.

 
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La correcta identificación y clasificación de las lesiones puede ser difícil de determinar mediante tacto rectal o incluso mediante examen bajo anestesia, dada la presencia de induraciones o cicatrices en estos pacientes. En manos de un cirujano experimentado se consigue una adecuada exploración y clasificación de las fístulas en un 65-80 % de los casos, siendo necesario completar el estudio mediante una prueba de imagen (ecoendoscopia o resonancia) que es considerada de alta precisión diagnóstica en la valoración inicial de estos pacientes diferenciando fístulas simples y complejas y facilitando el manejo de la enfermedad fistulosa perianal (tabla IV)1,4-6.

 

ECOGRAFÍA ENDOANAL

La inmensa mayoría de equipos de ecografía difieren muy poco entre ellos: normalmente vienen dispuestos en un soporte desplazable con ruedas, el cual incluye monitor, teclado e impresora. La posibilidad de conectar distintas sondas por medio de unos conectores dispuestos en un panel lateral le confieren a estos equipos una gran versatilidad.

La ecografía endoanal se realiza mediante una sonda de exploración endoanal, compuesta por un motor que permite el giro, integrado en una barra rotatoria de unos 24 cm de longitud envuelta por un adaptador metálico en cuyo extremo se sitúa el transductor, sobre el que se coloca un capuchón de plástico. Este transductor rota a 6 ciclos/segundo produciendo una imagen en su eje transverso de 360º. Los transductores más utilizados son los de 7 y 10 MHz y presentan una gran capacidad de definición7.

La exploración se realiza en decúbito lateral izquierdo, comenzando con una exploración perianal para localizar el orificio externo fistuloso y valor la existencia de abscesos. Se introduce el transductor en el recto, aproximadamente 6 cm, alineándolo y orientándolo en relación a la glándula prostática en hombres y vagina en mujeres que son visualizados en la posición de 12 horas de manecillas de reloj, para así orientar adecuadamente el canal anal. Al retirar lentamente el transductor, visualizaremos en cara posterior las fibras hiperecogénicas del módulo puborrectal, marcando el inicio del canal anal que es explorado en sus tres segmentos la porción superior con los haces del músculo puborrectal en su cara anterior; media, donde se visualizan mejor los esfínteres externos e internos, e inferior, donde desaparece la imagen del esfínter anal interno. El esfínter anal interno se visualiza como una banda circular hipoecoica, muy bien definida, de 1 a 3,5 mm de grosor. Por fuera, está el esfínter del anal externo, de mayor refringencia y grosor, generalmente mal delimitado en su borde externo7,8.

De cara a la realización de un drenaje quirúrgico y a la elección de un adecuado tratamiento médico, es necesario establecer la dirección del trayecto fistuloso, sus ramificaciones y cavidades secundarias. La instilación de agua oxigenada en el trayecto facilita su visualización. Para ello, se canula el orificio externo con una cánula blanda, un Abbocath de 18-22-F (freinchs), inyectando lentamente 2 ml de agua oxigenada diluida al 50 %, con lo que se obtiene una imagen hiperecogénica que realza el trayecto y el orificio interno fistuloso.

 

RESONANCIA PÉLVICA

La resonancia magnética pélvica es un estudio de imagen radiológico centrado en este caso en la región perianal. Se basa en los cambios que se producen en los tejidos en función de la acción de los campos magnéticos. Los equipos de resonancia son potentes imanes, por lo que los pacientes no deben entrar en la sala de exploración con elementos metálicos que no sean compatibles. Además, los potentes campos magnéticos pueden interferir en el funcionamiento de aparatos electrónicos como marcapasos, desfibriladores, etc., por lo que el estudio está contraindicado en pacientes portadores de estos dispositivos.

El paciente se coloca sobre la camilla en decúbito supino; es necesaria la colocación de una antena receptora recubriendo la región pélvica. Puede ser esencial canalizar una vena periférica para administrar gadolinio intravenoso como contraste. Una vez colocada la antena sobre la pelvis, el paciente es introducido en el equipo, comenzando la adquisición de imágenes.

Las secuencias de las imágenes se pueden adquirir en los tres planos del espacio (sagital, coronal y transversal). En el caso de los planos transversales y coronales, la orientación de los planos debe ajustarse a la dirección del canal anal, adoptando una inclinación de aproximadamente de 45º (fig. 1).

 
FIGURA 1. Elaboración de reconstrucciones multiplanares.
 

Se obtienen secuencias con diversas potenciaciones, siendo las secuencias de alta resolución potenciadas en T2 las más útiles al proporcionar un contraste adecuado entre los trayectos fistulosos y las estructuras anatómicas afectadas (tabla VII)9-11.

 
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Una vez realizada la prueba, las imágenes obtenidas son enviadas y almacenadas en una estación de trabajo. El médico radiólogo las selecciona, analiza y elabora emitiendo un informe sobre los hallazgos (fig. 2)12.

 
FIGURA 2. Clasificación de Saint James.
 

Con la exploración perianal y las exploraciones diagnósticas realizadas podemos determinar la necesidad de drenaje quirúrgico de colecciones o abscesos, o la conveniencia de colocar sedales de drenaje ante tractos fistulosos abscesificados o complejos. En estos casos, la exploración se completa con una evaluación bajo anestesia por un cirujano especializado que realizará la terapéutica quirúrgica necesaria. Tras el adecuado drenaje y tipificación diagnóstica de la enfermedad fistulizante, será más fácil determinar la actitud terapéutica más adecuada (fig. 3)1,4,5.

 
FIGURA 3. Algoritmo de tratamiento en enfermedad fistulosa perianal.
 

DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD PERIANAL

Los índices de actividad de la EC (CDAI, Harvey) no presentan buena correlación con la actividad fistulosa, donde es preciso utilizar índices específicos, siendo el Perianal disease activity index (PDAI) (tabla VIII) uno de los más difundidos sobre todo en estudios y ensayos clínicos, si bien en la práctica clínica la evaluación del drenaje tras la compresión suave del trayecto es el método de evaluación más utilizado5. Aunque no ha sido totalmente validado se ha descrito un índice de resonancia, que cuantifica la actividad fistulosa (tabla IX)13.

 
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Actualmente, se reserva el término “cierre fistuloso” para fístulas sin drenaje externo y sin datos de actividad en las pruebas de imagen13,14.

 

BIBLIOGRAFÍA

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