I.2.1 Polipectomía endoscópica, mucosectomía y disección submucosa endoscópica

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
Dr. Leopoldo López Roses
Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo

 

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

Consiste en la extirpación por vía endoscópica de pólipos pediculados o sésiles, con la ayuda de corriente eléctrica y utilizando, generalmente, un asa de polipectomía.

El método elegido para la realización de la técnica está relacionado con la apariencia y tamaño del pólipo. Los pólipos pueden describirse como pediculados, sésiles o planos1,2.

 

 

Material

    Asas de polipectomía. Son de alambre de acero trenzado, de diferentes formas y tamaños, generalmente de un solo uso. El asa de polipectomía estándar tiene 6 cm de longitud de asa y 3 cm de ancho, y el asa más pequeña está disponible en las medidas de 3 x 1 cm. El diámetro del alambre es importante ya que un asa de alambre fino cortará el pólipo más rápido (con menos tiempo para realizar una coagulación adecuada) que un asa con alambre más grueso. Antes de su utilización, debemos comprobar la apertura y cierre correctos de la misma. Se abren hasta unos 2 o 3 cm de diámetro y tienen una funda aislante que termina en un mango, que permite un cierre gradual y controlado1-3.
    Tipos de asas:

      Forma: oval, redonda, hexagonal, en media luna y asimétrica (fig. 1).
      Tamaño: mini (11-13 mm de ancho, generalmente para pequeños pólipos tratados con asa fría). Varios tamaños entre 11 y 33 mm.
      Especiales: con púas (para sujetar el tejido, evitando su deslizamiento entre el asa en pólipos sésiles); rotatorias; combinadas con aguja de inyección; pediátricas con una funda más estrecha, para canales de 2,3 mm (fig. 2).

 FIGURA 1. Tipos de asas de polipectomía según su forma.
 
FIGURA 2. Asas de polipectomía especiales.
 

    Unidad de electrocirugía (fig. 3). Proporciona corriente eléctrica de alta frecuencia, de potencia regulable, con graduaciones para corriente de coagulación (ondas de corriente con un patrón de interrupción), de corte (corriente continua) y mixta (combinando las dos formas). No es aconsejable utilizar corriente de corte en la técnica de polipectomía dado el alto riesgo de hemorragia asociado. La mayoría de los endoscopistas utilizan corriente de coagulación, a un 30-40 % de la potencia máxima del equipo o mixta. El sistema EndoCut (Erbe®), muy utilizado en la actualidad, controla de manera automatizada la coagulación de pequeñas cantidades de tejido, que se van alternando con ciclos de corte. La liberación de la energía no debe interrumpirse una vez que la técnica ha comenzado, por lo que la aplicación de presión en el pedal que controla la fuente de energía debe ser continua. La mayoría de los accesorios utilizados en el proceso son monopolares. El circuito eléctrico está formado por un electrodo activo de área muy reducida, constituido por el asa de polipectomía (o fórceps de biopsia caliente) y otro indiferente de gran área, que es una placa metálica en contacto con la piel del paciente cercano a la localización donde se va a realizar el tratamiento (tabla I)1,4,5.

 
FIGURA 3. Unidad de electrocirugía.
 
Tabla_SEC1_01

 

    Pinzas de biopsia térmica o caliente (fig. 4). De tamaño un tanto mayor que las comunes, poseen una funda aislante y van conectadas al electrodo activo. Es uno de los métodos utilizados para tratar lesiones de 2 a 5 mm. Se atrapa la cabeza del pólipo con la pinza de biopsia caliente y se trata de formar un pseudopedículo traccionando, para luego pasar corriente de coagulación hasta que se blanquee la base, destruyendo esta y recogiendo el tejido del asa para estudio histológico (fig. 5)1-3.

 
FIGURA 4. Pinzas de biopsia caliente.
 
FIGURA 5. Polipectomía con pinza c
 

    Aguja de inyección (fig. 6). Objetivos:
      – Inyección de la base del pólipo, para profilaxis de hemorragia.
      – Tratamiento de hemorragia pospolipectomía.
      – Facilitar la resección de pólipos sésiles, al levantar la lesión y separarla de la capa muscular/serosa, formando un cojín de seguridad para disminuir el riesgo de perforación1,2,6,7.

FIGURA 6. Aguja de inyección.
 

Las sustancias a inyectar se muestran en la tabla II. Para la inyección de soluciones más viscosas es necesaria la utilización de aguja de 23-G algo más gruesa que la estándar (25-G):

    Material de recogida de pólipos tras polipectomía (fig. 7): diferentes accesorios permiten la recogida del pólipo para su análisis histológico una vez realizada la polipectomía. Se introducen a través del canal y se extraen junto al endoscopio, salvo en caso de pequeños pólipos que pueden ser aspirados a través del canal de aspiración.
      – La misma asa de polipectomía utilizada en el procedimiento.
      – Pinzas tipo trípode.
      – Cestas de Dormia.
      – Red de Roth.
      – Recipiente recogedor de pólipos, que se coloca inmediatamente antes del frasco aspirador para atrapar los pólipos pequeños a través del canal1-3.

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FIGURA 7. Material de recogida de pólipos tras polipectomía.
 

    Otros: endoloops, clips (fig. 8). Material útil en la prevención y en el tratamiento de complicaciones asociadas a la polipectomía.

      Endoloop: lazo de nailon (20 y 30 mm), desprendible de manejo similar a un asa de polipectomía. Una vez enlazado el pólipo correctamente, se libera, quedando anudado alrededor del pedículo o la base del pólipo con el fin de evitar el sangrado al realizar la polipectomía con asa.
      Endoclips: eficaces en el tratamiento de hemorragias y perforaciones al cerrar el vaso sangrante o pequeños defectos mucosos tras la resección1,2,8,9.

FIGURA 8. Endoloops y clips.
 

Técnica

    • Es necesaria una preparación del colon adecuada.

    • Una vez localizada la lesión, lograr la mejor posición posible para la realización de la polipectomía, de tal modo que se tenga una buena visión y facilidad para colocar el asa abierta sobre el pólipo. Pueden ser necesarias maniobras del colonoscopio o del paciente.

    • Una vez enlazada la lesión con el asa de polipectomía, se debe avanzar el extremo distal de la funda aislante hasta la base del pedículo antes de comenzar a cerrar el asa. Al cerrar el asa, ha de quedar a una distancia aproximada de 15 mm para aprovechar el efecto de cizalla del asa que ayudará al corte del pólipo (fig. 1, fig. 2).

    • Asegurarse de que el asa solo atrapa la base del pólipo, lo más lejano posible de la pared de implantación y procurando que la cabeza del pólipo esté libre sin contactar con ningún otro punto.

    • En los pólipos pediculados es recomendable establecer el corte cercano a la cabeza del pólipo, especialmente en casos de pedículos cortos para evitar la perforación.

    • Es aconsejable movilizar en conjunto pólipo y asa, antes de realizar la polipectomía con el fin de asegurarnos de no haber atrapado otras estructuras y de que la cabeza está libre para que no pueda transmitir la corriente del asa.

    • El tiempo que se tarda en cortar el pedículo es variable, en función del grosor del mismo. No se debe tener prisa en el corte, ni dar tirones bruscos con el asa, para asegurar la correcta hemostasia en la zona de sección, recuperando el pólipo para su análisis histológico1,2.

    • La resección endoscópica de pólipos sésiles mayores de 15 mm con asa está asociada a un mayor riesgo de quemaduras amplias y perforación, siendo aconsejable la inyección submucosa de la base de la lesión con suero salino (fig. 6), formando un colchón de protección o la extirpación de la lesión por partes o tipo piece meal, resecando el pólipo en varios fragmentos10,11.

    • A la hora de realizar la inyección submucosa de una lesión plana y extensa, es aconsejable comenzarla en el borde distal del pólipo, siendo en algunos casos eficaz realizar una maniobra de retroflexión para su acceso.

    • Si la lesión no se eleva correctamente, puede ser un signo de infiltración de capas profundas, debiendo desestimarse el tratamiento endoscópico de la lesión.

    • Algunos endoscopistas realizan, previa a la inyección, un marcaje de los bordes del pólipo mediante pequeños toques con la punta del asa, ya que la distorsión de la lesión tras la inyección puede dificultar la localización de los límites del pólipo.

    • Para disminuir la recidiva de estas lesiones (20-30 %), es eficaz, una vez completada la extirpación con el asa, utilizar el método de coagulación con argón en los bordes de la escara para destruir cualquier pequeño resto de tejido adenomatoso (fig. 9)12.

    • Para pólipos de pequeño tamaño (< 5mm), la polipectomía clásica puede asociarse a escaras demasiado grandes para el tamaño del pólipo, pudiéndose evitar mediante la realización de polipectomía con asa fría, es decir, polipectomía con asa sin necesidad de aplicar corriente de coagulación, ya que los pólipos pequeños tienen vasos nutricios pequeños y la hemorragia que se produce es, en general, poco importante, o efectuarla mediante arrancamiento con pinza de biopsia (preferiblemente con aguja central) o pinza caliente de biopsia caliente (fig. 4).

 
FIGURA 9. Tratamiento mediante coagulación con argón de los bordes tras resección endoscópica para disminuir la posibilidad de recidiva.
 

Complicaciones

    Hemorragia. Es la complicación más frecuente (1-2 %). Es más habitual en caso de pólipos de gran tamaño o con pedículo grueso, o en pacientes de edad avanzada. Puede ser de dos tipos: inmediato y tardío (hasta 2 semanas después). En la mayoría de las ocasiones de sangrado inmediato se puede conseguir una hemostasia eficaz, en el mismo momento, mediante diversas medidas endoscópicas. Si existe pedículo remanente, se debe tratar de enlazarlo haciendo presión con el asa durante unos minutos. Si al soltar reaparece el sangrado, puede intentarse la aplicación de pequeños pulsos de corriente de coagulación con el asa cerrada, pero sin seccionar. En otros casos en que queda un remanente del pedículo, se puede enlazar con un endoloop o uno o varios clips (fig. 8). Si no puede cogerse el pedículo se usa la inyección de adrenalina diluida o la termocoagulación con electrodo bipolar (BICAP) o de coagulación por argón.

    Perforación. Es la complicación menos frecuente pero de mayor morbimortalidad. Ocurre sobre todo después de extirpar lesiones sésiles grandes, más aun si son submucosas y si están localizadas en el colon derecho, que tiene la pared más delgada. El tratamiento es quirúrgico, aunque en casos de presentación insidiosa y tardía, por perforación pequeña, pueden autolimitarse con un tratamiento semejante al del síndrome de pospolipectomía, sujetos a estrecha observación. En algunas situaciones puntuales, la perforación puede resolverse endoscópicamente mediante la colocación de clips (fig. 10).

 
FIGURA 10. Resección mucosa utilizando un colonoscopio de doble canal (pinzas y asa de diatermia).
 

    Síndrome pospolipectomía o quemadura transmural. Menos frecuente que los anteriores, se presenta entre 12 y 24 horas, por lo general después de una polipectomía difícil o prolongada. La quemadura transmural de la pared no provoca una perforación libre, sino que la reacción inflamatoria hace adherirse al mesenterio. Se tratan mediante hospitalización, suspensión de la vía oral y antibióticos, con lo cual el cuadro se autolimita en 2 o 3 días.

 

RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA. MUCOSECTOMÍA

Técnica para extirpación de lesiones neoplásicas precoces o superficiales y que no superen la zona muscular de la mucosa, ya que en esta situación el riesgo de metástasis linfáticas es muy reducido (2 %)10,13,14.
 

Técnica

    Identificar y marcar los márgenes de resección. Antes de iniciar la resección es necesario identificar correctamente sus márgenes (técnicas de cromoendoscopia) y en ciertos casos marcar los márgenes identificados de la misma con un dispositivo de electrocorte (pinza caliente, punta del asa cerrada).

    Inyección submucosa. Sobrelevar la lesión. Se utiliza una aguja de esclerosis con las diferentes sustancias señaladas previamente (tabla II).

Modalidades

    Elevación y corte. Rodeando la lesión previamente sobrelevada con un asa de polipectomía. Puede utilizarse un colonoscopio de doble canal en el que el pólipo es traccionado con unas pinzas que mantienen el tejido elevado mientras que con un asa de diatermia se extirpa la lesión (fig. 11).

 
FIGURA 11. Resección mucosa utilizando un colonoscopio de doble canal (pinzas y asa de diatermia).
 

    Resección mucosa asistida con cabezal o CAP. Mediante colocación de un cabezal plástico rígido y transparente en la punta del endoscopio. Dicho cabezal presenta un borde interior en su circunferencia exterior que permite la colocación de un asa de polipectomía abierta. Una vez preparada el asa en el interior del cabezal, se apoya este sobre la lesión y se succiona la misma a la vez que se cierra el asa, aplicando una combinación de corte y coagulación para completar la resección (fig. 12)15.

 
FIGURA 12. Resección mucosa asistida con cabezal.
 

    Resección mucosa asistida con bandas elásticas. Se utiliza un dispositivo estándar de bandas elásticas similar al usado en la ligadura de varices con banda. Se procede a aspirar la lesión con el endoscopio y se coloca una banda, creando un pseudopólipo, que posteriormente se reseca con asa. Existe comercializado un dispositivo específico de multibanda con asa de polipectomía precargada.

    • La muestra obtenida tras resección endoscópica debe ser estirada cuidadosamente y fijada en papel poroso por sus bordes, de tal manera que la superficie mucosa quede orientada hacia arriba y el borde de resección contra el papel, sumergiéndola en formol para su procesamiento.

    • En aquellos casos en los que la pieza haya sido resecada en varios trozos, se debe tratar de reconstruir de forma aproximada la superficie de la misma. El patólogo debe evaluar el grado de diferenciación de la lesión, la profundidad de invasión y establecer si la resección ha sido completa.

    • Una vez completada la extirpación de la lesión, utilizar el método de coagulación con argón en los bordes de la escara para destruir cualquier pequeño resto de tejido adenomatoso.
     

    Complicaciones

    Hemorragia. Es la complicación más frecuente con cifras entre un 1 y 3 %. Puede tratarse endoscópicamente preferiblemente con endoclips.

    Perforación (0,2 %). En algunas situaciones la complicación puede solucionarse mediante la colocación de endoclips.

 

DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

La resección mucosa endoscópica tiene una limitación de tamaño para obtener piezas en bloque mayores de 2 cm. Si la extirpación de las lesiones se realiza de forma fragmentada, la recurrencia posresección es muy alta. La disección submucosa endoscópica (DSE) con agujas de corte permite abordar neoplasias precoces de mayor tamaño o aquellas con áreas cicatriciales o de retracción, con extracción en bloque de la lesión minimizando el riesgo de recurrencia local e incrementando el porcentaje de márgenes libres de lesión. Igualmente, permite el abordaje de lesiones ulceradas o tumores recurrentes tras la resección mucosa endoscópica, dado que la fibrosis submucosa no es un impedimento para su realización.

Las principales limitaciones de la técnica son el alto grado de experiencia que requiere y la mayor incidencia de complicaciones asociadas10,13,16.
 

Material

Se utiliza instrumental específico para disecar la capa submucosa en bloque: las llamadas agujas quirúrgicas de alta frecuencia, de las que se han desarrollado diferentes tipos.

    • Agujas electroquirúrgicas (fig. 13):
      Aguja de corte (needle-knife). Dispositivo con punta afilada que permite realizar incisiones estrechas y profundas.
      Aguja de punta aislada (insulation tipped o IT-knife e IT-knife2). Es una aguja de corte equipada con una bola de cerámica que cubre la punta permitiendo una disección de la submucosa más fácil y segura.
      Aguja con punta en garfio (hook-knife). Con una punta curvada en ángulo recto, lo que permite traccionar de la submucosa antes de diseccionar.
      Aguja flexible (flex-knife). De punta redondeada, ajustable en longitud y cubierta con un plástico protector.
      Aguja dual knife.
      Aguja con punta triangular.
      Aguja Hybrid Knife, Flush Knife o Splash Needle: permiten la inyección de líquido con el propio instrumento, consiguiendo una mayor rapidez en la disección.
      Mucosectomo de punta aislada: permite la rotación con un solo lado cortante para una disección más precisa.

    Capuchón-CAP. Favorece la visión y la estabilidad de la lesión durante la disección.

    Pinzas hemostáticas. Dado que el sangrado durante el procedimiento puede ser importante, es recomendable hacer una hemostasia profiláctica de los vasos mientras se diseca la pieza.

 
FIGURA 13. Material para DSE. Agujas electroquirúrgicas.
 

Técnica

    1. Identificación y marcaje de los límites. Puede ser de ayuda la aplicación de colorantes para delimitar la lesión y marcar los bordes con un dispositivo diatérmico (aguja). Se recomienda realizar marcas cada 2 mm situadas a una distancia de 5 mm del borde externo de la lesión.

    2. Inyección submucosa. Se utiliza una aguja de esclerosis para inyectar una solución que separe la capa submucosa de la muscular. Se debe iniciar la inyección por fuera de las marcas realizadas. La solución puede ser de glicerol al 10 %, de ácido hialurónico 4 %, o mezclas con suero, glicerina, IC y adrenalina. Otra posibilidad de elevación de la lesión es mediante la utilización de agujas tipo Hybrid Knife que, al efectuar una ligera presión sobre la mucosa, permiten la aplicación del líquido directamente en la submucosa formando una “almohada de agua” que facilita la disección.

    3. Disección de la lesión. Con la aguja de precorte se practica un corte de 1-2 mm en el borde del tumor; si la lesión es muy grande, puede ser necesario más de un corte. Cuando sobrepasamos la muscular de la mucosa podemos ver el IC previamente inyectado en la submucosa, lo que nos sirve de guía para saber que hemos alcanzado una profundidad adecuada. A continuación, se introduce una aguja de punta aislada (IT-knife o Hybrid knife) a través del orificio realizado y se va realizando una disección circunferencial siguiendo los puntos previamente marcados. Normalmente es aconsejable utilizar una potencia adecuada con el método disección EndoCut o DryCut (tabla III). Tras haber completado el corte del borde de la lesión, se procede a inyectar de nuevo en la submucosa remanente bajo la lesión con la intención de continuar sobrelevando dicha submucosa. Con movimientos tangenciales cuidadosos de la aguja se continúa diseccionando la submucosa. Se recomienda hacer la disección antes de seguir realizando cortes, dada la pérdida progresiva de la sobrelevación conforme pasa el tiempo. Cuando se ha completado la resección se procede a extraer la muestra con unas pinzas.

 
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4. Tratamiento de la úlcera residual. Dado que el sangrado durante el procedimiento puede ser importante, es recomendable hacer una hemostasia profiláctica de los vasos mientras se diseca la pieza. Se puede hacer electrocauterización usando una pinza caliente (fig. 4), una sonda bipolar o, incluso, para vasos de pequeño calibre, la misma aguja de disección.

5. Procesamiento de la pieza extirpada. La muestra debe aplanarse y fijarse con agujas sobre un papel secante antes de sumergirse en formol.
 

Complicaciones

    Hemorragia. Es la más frecuente, oscilando entre un 1 y un 6 %. Dado que el sangrado durante el procedimiento puede ser importante, es recomendable hacer una hemostasia profiláctica de los vasos mientras se diseca la pieza, incluso con la misma aguja de disección o con pinzas hemostáticas.
    Perforación. Es más alta que en el caso de la realización de resección mucosa con cifras entre un 1 y un 8 %, en caso de microperforaciones suele ser de utilidad la colocación de clips endoscópicos (fig. 10).

 
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