I.2.4 Prótesis autoexpandibles

Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
Dra. Carme Loras Alastruey
Hospital Universitari MútuaTerrassa. Barcelona

 

DESCRIPCIÓN

Las prótesis metálicas autoexpandibles (PMA) están formadas por una malla cilíndrica de metal cortada por láser que ejerce su fuerza autoexpansiva hasta llegar a su diámetro máximo (fig. 1), cuando se liberan de un dispositivo donde están comprimidas, con el fin de recuperar la luz intestinal de un área estenosada (obstrucción benigna o maligna)1,2.

 

 
FIGURA 1. Dispositivo para la colocación y liberación de prótesis autoexpandible.
 

Una gran parte de las prótesis utilizadas en la actualidad están compuestas de nitinol, una aleación de níquel y titanio que incrementa la flexibilidad favoreciendo su colocación en regiones anguladas, si bien presentan menor fuerza radial de expansión que otras aleaciones como el elgiloy (aleación de cobalto y níquel) o el acero Wallstent (Boston). Además, los bordes son más suaves que las aleaciones utilizadas previamente, reduciendo el trauma intestinal.

Todas las prótesis están comercializadas en una variedad de longitudes y diámetros o con extremos (copa) más anchos para facilitar el anclaje de la prótesis y evitar la migración (tabla I). Hay prótesis no-cubiertas y prótesis cubiertas (total o parcialmente) en las que los espacios de la malla metálica están cubiertos por una membrana de silicona. La elección de la prótesis depende de la localización, naturaleza y extensión de la lesión1-3 (fig.2).

 
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FIGURA 2. A. Prótesis de distintos diámetros y longuitudes. B. Prótesis total y parcialmente cubiertas.
 

En el tratamiento de las estenosis asociadas a la enfermedad de Crohn (EC), generalmente se utilizan PMA total o parcialmente cubiertas. Al tratarse de una patología benigna, es recomendable su extracción tras un tiempo medio de 4 semanas, siendo la extracción más sencilla con la utilización de prótesis cubiertas (aunque las posibilidades de migración sean mayores)4-6.

Las prótesis pueden ser introducidas a través del canal de trabajo (through the scope [TTS]) o a través de una guía (OTW) (fig. 3) una vez retirado el endoscopio, como las prótesis UltraflexTM Precision. En estos casos, el dispositivo liberador es mayor que el canal de trabajo (22F), estando solo disponibles en una longitud de 100 cm (colon distal y esófago), permitiendo el ajuste exacto de la prótesis al borde de la lesión ya que no acortan al expandirse1-3.

 
FIGURA 3. A. Sistema de colocación de prótesis a través del canal de trabajo del endoscopio. B. Sistema de colocación de prótesis por medio de guía (en paralelo).
 

Las prótesis autoexpandibles (TTS) tipo Wallflex suelen llevar un sistema de marcas (tres marcas radiopacas) que ayudan en la liberación de la prótesis (fig. 4):

    1ª marca: marca externa distal de la prótesis. Debe superar en 4 cm el borde distal de la estenosis (hay que tener en cuenta el acortamiento de la prótesis, de a veces hasta un 45 % (Wallflex duodenal).

    2ª marca: la marca de posdesplegado debe estar situada en el borde proximal de la estenosis (el extremo más cercano al endoscopio); una vez liberada la prótesis, el extremo proximal de la prótesis estará situado 2 cm por encima de esta marca. Es importante mantenerla fija en el borde proximal de la estenosis.

    3ª marca: hay una marca por encima de la marca posdesplegado, que señala el punto de no retorno de la liberación. Hasta llegar a este punto, la prótesis se puede replegar; una vez en este punto, ya no: hay que liberarla (aproximadamente 70 % de la prótesis).

 
FIGURA 4. Control fluoroscopico de colocación de la prótesis mediante el sistema de marcas radiopacas de las prótesis wallflex.

 

COLOCACIÓN DE PRÓTESIS. TÉCNICA

Antes de realizar una colocación endoscópica de una prótesis en una estenosis asociada a la EC, es imprescindible realizar un correcto estudio de la actividad de la enfermedad y de las estenosis.

    • Se recomienda realizar la técnica bajo sedación consciente, aunque en casos de estenosis alta con retención significativa gástrica, hay que proteger la vía aérea, siendo necesaria en ocasiones la intubación.

    • Se debe posicionar el endoscopio proximal a la lesión.

    • Es necesario identificar los márgenes (proximal y distal) de la lesión y se pueden marcar, si fuera necesario, mediante marcadores en la piel, clips o inyección intramucosa de contraste (lipiodol). Por otro lado, existen marcas del propio paciente como estructuras óseas (costillas, vértebras), aire en la cámara gástrica y grapas colocadas previamente, que pueden ser usadas como puntos de referencia.

    • Pasar una guía rígida (0,035) lo más distal posible (se dobla menos que una guía normal y favorece el paso de la prótesis, sobre todo en prótesis que no vayan a través del canal), controlando el paso de la guía mediante visión directa o control fluoroscópico.

    • En caso de que la lesión no sea franqueable, se utilizará la inyección de contraste a través de un catéter para definir la longitud y aspecto de la lesión. En algunos casos, puede ser útil la utilización de un catéter de balón tipo Fogarty a través de una guía; una vez atravesada la estenosis, se infla el balón y se retira hasta impactarlo en la estenosis: se puede utilizar un balón below o ir contrastando la lesión al ir retirando el balón. Esta técnica nos ayudará a marcar los bordes de la estenosis, valorar la extensión y forma, y calcular la longitud de la prótesis.

    • Teóricamente se puede utilizar cualquier endoscopio con un canal de trabajo apropiado (endoscopio terapéutico). La elección del tubo depende de la localización de la lesión: lesiones proximales pueden ser manejadas con un gastroscopio terapéutico (3,7 mm canal de trabajo) o un duodenoscopio (4,2 mm); las lesiones localizadas en colon e íleon terminal, dependiendo de su localización, podrán ser tratadas con un gastroscopio o colonoscopio, mientras que lesiones enterales distales a segunda porción duodenal requerirán un colonoscopio terapéutico o un enteroscopio con sobretubo. En este último caso se utiliza una técnica modificada en la que la prótesis se colocará a través de guía, retirando el enteroscopio, pero dejando el sobretubo que mantiene el intestino plegado y desplegando la prótesis mediante control fluoroscópico1-3,7.

    • En general, existen dos métodos para la colocación de las prótesis:

      – La prótesis se introduce a través del canal de trabajo (TTS), por medio de una guía que atraviesa la estenosis, desplegándose mediante visión endoscópica directa.
      – La prótesis se coloca a través de la guía (OTW) sin pasar por el canal de trabajo. Esta se coloca endoscópicamente, retirando posteriormente el endoscopio (dejando el sobretubo en caso de utilizar un enteroscopio). Las prótesis se introducen a través de la guía controlando el despliegue mediante fluoroscopia o bajo control directo con el endoscopio en paralelo en caso de estenosis accesibles (fig. 3).

Hay que tener en cuenta a la hora de elegir la prótesis, que esta debe ser al menos 2 cm más larga por cada extremo que la estenosis (4 cm de margen de seguridad), ya que las prótesis metálicas enterales presentan un acortamiento durante el despliegue y expansión de la prótesis. No es recomendable el paso del endoscopio a través de la prótesis una vez colocada para no favorecer la migración, aunque el control endoscópico/ fluoroscópico puede utilizarse para descartar complicaciones precoces2,7,8.

Las prótesis colocadas en los últimos 10 cm del recto deben ser contempladas cuidadosamente, dado el dolor y tenesmo asociados a esta localización.

 

GUÍAS Y CATÉTERES

No existen recomendaciones universales y muchas veces vienen determinadas por el escenario clínico pero, desde un punto de vista general, serían estas:

    • Es recomendable la utilización de guías estándar (las que utilizan en canulación biliar).
    • En caso de estenosis tortuosa, es preferible la utilización de guías blandas o hidrofílicas.
    • Se aconseja el catéter estándar ya que nos puede servir para realizar el intercambio de guías hacia una metálica que facilite el despliegue de la prótesis.
    • En algunos casos puede ser útil la utilización de un catéter balón tipo Fogarty.

 

COMPLICACIONES

Relacionadas con el procedimiento o precoces

En líneas generales son poco frecuentes, suelen observarse en un 5-7 % de los casos.

    • Sangrado y perforación.
    • Migración precoz de la prótesis o disfunción de la prótesis.
    • Broncoaspiración.
    • Tenesmo rectal en relación con liberación de la prótesis muy cerca de la línea pectínea anal.

Tardías

Se presentan con una frecuencia mayor de hasta un 20 % según las series revisadas.

    • Migración: es una complicación frecuente sobre todo con la utilización de prótesis cubiertas. Puede ser retrógrada o anterógrada (más común) y conducir a obstrucción intestinal.
    • Estenosis: especialmente frecuente con la utilización de prótesis no cubiertas en estenosis malignas. Consecuencia de la oclusión de la prótesis por crecimiento del tejido en su interior o en los extremos o por invasión tumoral. En estos casos, es aconsejable la utilización de una segunda prótesis a través de la primera.
    • Imposibilidad de retirada de la prótesis, generalmente en relación con enterramiento de los bordes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Gastrointestinal stenting. In: Gastroenterological Endoscopy. 2nd ed. 9. Stuttgart: Thieme; 2010.
2. ASGE Technology Committee, Varadarajulu S, Banerjee S, Barth B, Desilets D, Kaul V, et al. Enteral stents. Gastrointest Endosc. 2011; 74: 455-64
3. Kochar R, Shah N. Enteral stents: from esophagus to colon. Gastrointest Endosc. 2013; 78: 913-8.
4. Attar A, Maunoury V, Vahedi K, Vernier- Massouille G, Vida S, Bulois P, et al; the GETAID. Safety and efficacy of extractible self-expandable metal stents in the treatment of Crohn’s disease intestinal strictures: A prospective pilot study. Inflamm Bowel Dis. 2012; 18: 1849-54.
5. Loras C, Pérez-Roldan F, Gornals JB, Barrio J, Igea F, González-Huix F, et al. Endoscopic treatment with self-expanding metal stents for Crohn’s disease strictures. Aliment Pharmacol Ther. 2012; 36: 833-9.
6. Kwon YH, Jeon SW, Lee YK. Endoscopic management of refractory benign colorectal strictures. Clin Endosc. 2013; 46: 472-475.
7. Tierney W, Chuttani R, Croffie J, DiSario J, Liu J, Mishkin DS, et al. Enteral stents. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 920-6.
8. Baron TH, Harewood GC. Enteral self-expandable stents. Gastrointest Endosc. 2003; 58: 421-33.

 
 

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