III.2.3. Prótesis metálicas y biodegradables en las estenosis benignas refractarias en la enfermedad de Crohn

Dra. Carme Loras Alastruey
Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Barcelona

 

INDICACIONES DE LAS PRÓTESIS EN LA ENFERMEDAD DE CROHN

La estenosis en la enfermedad de Crohn (EC) se produce como consecuencia de una inflamación crónica transmural con una posterior remodelación tisular, hipertrofia de células mesenquimales con hiperplasia y fibrosis. Se localiza con mayor frecuencia a nivel de íleon terminal, anastomosis ileocólica y recto, y se considera clínicamente relevante cuando se produce un estrechamiento constante de la luz intestinal con dilatación prestenótica y síntomas obstructivos.

Las estenosis aparecen en un tercio de los pacientes con EC después de 10 años del diagnóstico de la enfermedad1. Más del 50 % de los sujetos que han precisado de una resección ileal necesitará una nueva intervención quirúrgica en los 15 años siguientes, y un 40 % presentará nuevamente sintomatología en los 4 años siguientes, con la posibilidad de acabar a largo plazo con un síndrome de intestino corto2.

Las estenosis son más frecuentes en la EC que en la colitis ulcerosa y en los casos con enfermedad limitada en el intestino delgado que en los de localización cólica exclusiva (64 % vs. 5 % respectivamente). En un metanálisis donde se analizaron 516 pacientes con EC y estricturoplastia, el 36 % de las estenosis se localizaron a nivel yeyuno-ileal, el 32 % a nivel de íleo y el 24 % a nivel de yeyuno (fig. 1), observándose recurrencia de la estenosis en el lugar de la estricturoplastia en el 2,8-5 % de los casos3,4.

 
FIGURA 1. EC. Estenosis yeyunales. EnteroRM. Secuencia coronal potenciada en T2. Múltiples segmentos estenóticos yeyunales de diferentes longitudes.
 

Por todo ello, se plantea la necesidad de un tratamiento conservador no quirúrgico, siendo actualmente la dilatación neumática con balón el tratamiento endoscópico de elección. Diversos estudios observacionales no controlados han demostrado que la dilatación con balón en pacientes seleccionados es una técnica segura y eficaz como alternativa a la intervención quirúrgica con una tasa de éxito global que oscila del 44 al 58 %5-7. Dentro de las limitaciones de los diferentes estudios publicados nos encontramos con la heterogeneidad de la técnica, diferentes endpoints, series cortas de pacientes, etc., y sin olvidarnos de la tasa no despreciable de complicaciones asociadas a la dilatación con balón.

Por tanto, es obligatorio encontrar alternativas terapéuticas más conservadoras, que eviten o retrasen una posible resección quirúrgica en aquellos pacientes con estenosis por EC. La evolución tecnológica de las prótesis metálicas autoexpandibles (PMA), en los últimos años, junto a su clara efectividad en el tratamiento de las estenosis malignas de tracto gastrointestinal, ha permitido su uso en patología benigna de cualquier origen y localización, entre las cuales se encuentra la EC. Inicialmente, se diseñaron PMA no cubiertas para la patología maligna colónica como tratamiento paliativo sin intención de retirarse y, dada su buena efectividad en dicha indicación, posteriormente se han creado PMA totalmente recubiertas para poder ser extraídas, y ser por tanto utilizados en patología benigna intestinal. Hoy en día disponemos de una gran variedad de stents (total o parcialmente cubiertos, copa ancha y asimétricos, biodegradables, plástico, metálicos, etc.), algunos de los cuales ya han sido diseñados específicamente para estenosis benignas intestinales y que pueden ser colocados a través del canal de trabajo (son los llamados stents tipo through the scope [TTS]).

La primera referencia en la literatura respecto al posible uso de PMA en la EC la encontramos en una carta al editor del Gastrointestinal Endoscopy en el año 19968. El hijo de un gastroenterólogo con una madre afecta de EC, que había estado haciendo una rotación en un hospital para su proyecto de carrera, observó cómo se colocaban prótesis en el esófago y en la vía biliar y, por tanto, se preguntó por qué no se podría utilizar dicho tratamiento en el tracto intestinal.

La información respecto a la eficacia y seguridad de las PMA en el tratamiento de estenosis en la EC ha sido hasta hace poco limitada y reportada en publicaciones muy recientes. Hasta la actualidad, solamente se han publicado un total de 12 casos clínicos9-17 y 4 series cortas de pacientes18-21 que van desde el año 1997 hasta 2012.

Las primeras experiencias que encontramos en la literatura sobre el uso de PMA en la EC se encuentran publicadas en forma de casos clínicos9-17 (tabla I). Se trata de un total de 9 estudios que incluye 12 casos a los cuales se colocaron 20 stents. Dada la amplia heterogeneidad del tipo de pacientes incluidos, del tipo de prótesis utilizadas y siendo en la mitad de los casos como un tratamiento puente a la cirugía, se hace difícil la extracción de conclusiones sólidas.

 
Tabla_SEC3_02_03_T01
 

Las primeras series cortas de pacientes publicadas tienen una fecha muy reciente: el año 2012. La primera de ellas es un estudio retrospectivo de 5 pacientes con estenosis refractarias de anastomosis ileocólicas después de una resección por EC18. En todos los casos se utilizaron PMA no cubiertas sin que estas fueran posteriormente extraídas. Se obtuvo el éxito en 4 pacientes, 2 de los cuales con un seguimiento a largo plazo (1 de ellos con un tiempo de 9 años). Lo más destacable de este estudio, y por lo que probablemente se obtiene una tasa alta de efectividad, es la homogeneidad del tipo de pacientes incluidos, con el mismo tipo de stent utilizado y en la misma situación clínica (estenosis anastomosis posresección quirúrgica).

En el mismo año nos encontramos con una serie más larga de 11 pacientes, con estenosis intestinales (2 naïve a cirugía y 9 resecciones ileocolónicas o ileocecales) tratadas con PMA totalmente cubiertas19. El procedimiento fue considerado completamente satisfactorio (extracción del stent y desaparición de los síntomas obstructivos) en solo 1 caso (9 %) pero, en otros 3 casos, los pacientes estuvieron libres de sintomatología durante más de un año después de la migración espontánea de la prótesis. Por lo tanto, en estos casos también se podría haber considerado que el procedimiento fue satisfactorio. Dos casos (18 %) requirieron de cirugía urgente y de forma general la migración espontánea del stent fue la norma.

De estos mismos autores anteriores, y dados los malos resultados en cuanto a la migración de las prótesis, se publicó posteriormente una experiencia inicial con PMA parcialmente cubiertas; 7 pacientes con anastomosis ileocólicas menores de 5 cm se trataron con PMA parcialmente cubiertas que se extrajeron a los 7 días. Un 71,4 % de los sujetos permaneció asintomático con una mediana de seguimiento de 10 meses, sin observarse ningún caso de migración ni adherencia de la prótesis20.

Por último, tenemos la serie más amplia de pacientes hasta la actualidad, en la cual se ha evaluado la eficacia y seguridad del uso de PMA en el tratamiento de estenosis sintomáticas refractarias a tratamiento médico y/o endoscópico en pacientes con EC21. Se colocó un total de 25 prótesis (4 parcialmente cubiertas y 21 totalmente cubiertas) en 17 pacientes con estenosis (< 8 cm) en el colon y en anastomosis ileocólicas, de 6 hospitales diferentes; 13 individuos tenían antecedentes de intervención quirúrgica en el sitio de la estenosis y, en todos los casos excepto en 3, presentaron fracaso a un tratamiento previo con dilatación. Se obtuvo el éxito clínico (definido como permanecer libre de sintomatología obstructiva al final del seguimiento o al menos 1 año después del procedimiento, sin la existencia de complicaciones mayores) en el 64,7 % de los pacientes (11/17) después de un periodo de seguimiento medio de 67 semanas (11-272) con un éxito técnico del 92 % (23/25 stents) (fig. 2). El periodo de seguimiento y la evolución clínica de cada uno de estos pacientes se detalla en la tabla II21. En 4 casos (16 %), la extracción del stent fue técnicamente difícil por adherencia del mismo (fig. 4), en 2 de ellos con PMA parcialmente cubiertas (50 % de los PMA parcialmente cubiertas) y en 2 con PMA totalmente cubiertas (9,5 % de los PMA totalmente cubiertas, mantenidas durante 8 y 16 semanas, y probablemente siendo este largo periodo el responsable de la adherencia). Únicamente un paciente presentó un efecto adverso considerado severo secundario a la migración proximal del stent durante su inserción, no siendo posible su extracción endoscópica por la angulación colónica, aun después de haberse insertado correctamente otra prótesis durante el mismo procedimiento. A pesar de estar asintomático, el paciente requirió de intervención quirúrgica para la extracción del primer stent migrado proximalmente a los 4 meses de su inserción. Un 52 % (13/25) de los stents presentaron migración espontánea distal, con una resolución de la estenosis en la mayoría de los casos (11/13, 84,6 %), por lo que no se consideró un efecto adverso sino más bien un incidente. Todos los pacientes pudieron ser tratados de forma ambulatoria.

 
Tabla_SEC3_02_03_T02
 
FIGURA 2. A. Imagen endoscópica de una estenosis en colon transverso antes de la inserción de una prótesis. B. Imagen endoscópica del sitio de la estenosis 3 meses después de la extracción de la prótesis21.
 
FIGURA 3. Imagen radiológica de dos prótesis colocadas en el colon transverso y en sigma21
 
figura 4
 

Por todo ello, podemos concluir que el uso de PMA tiene una clara indicación en todos aquellos casos refractarios en que haya fracasado o no se haya podido realizar el tratamiento endoscópico con dilatación con balón y, de esta manera, intentar evitar o alargar una futura intervención quirúrgica. Además, teniendo en cuenta los resultados de este último estudio21 realizado en pacientes con alto riesgo de refractariedad a un tratamiento endoscópico previo, la eficacia global del uso de PMA fue igual o inclusive mayor a la reportada en la literatura respecto a la dilatación con balón. Por tanto, en espera de más estudios o de un futuro trabajo comparativo, en algunos casos las indicaciones de las PMA podrían ser ampliadas y consideradas una buena alternativa al tratamiento endoscópico con dilatación con balón o, inclusive, la mejor opción inicial como tratamiento endoscópico. En términos económicos, aunque el tratamiento con PMA es inicialmente más caro que el tratamiento mediante dilatación con balón, se ha de tener en cuenta que en la mayoría de pacientes es necesaria una media de 2,2 dilataciones para conseguir una buena eficacia. Por lo tanto, se precisa un estudio comparativo de coste-eficacia de las dos técnicas, considerando no solamente el coste del material utilizado, sino también el coste global de los procedimientos (número de ingresos, complicaciones, etc.).

 

PRÓTESIS BIODEGRADABLES Y ENFERMEDAD DE CROHN

Revisando la literatura, parece que las prótesis biodegradables poseen una baja fuerza para revertir las estenosis22,23. En uno de los estudios con más número de pacientes22, en el cual se utilizan prótesis biodegradables para el tratamiento de estenosis benignas esofágicas, se observó una eficacia del 45 % (9/21) con una media de seguimiento de 53 semanas (25-88). Tampoco son muy esperanzadores los resultados en el único estudio realizado en pacientes con EC24. Se incluyó un total de 11 pacientes con estenosis cortas (≤ 50 mm) en diferentes localizaciones (intestino delgado, colon, anastomosis ileocólicas). Tuvieron 1 fallo de inserción, 3 migraciones (2 de las cuales en 2 días) y 1 paciente presentó recidiva a los 4 meses con necesidad de colocación de una nueva prótesis. A pesar de la dificultad en calcular la eficacia global del procedimiento por los datos reportados en el artículo, podemos estimar una eficacia global del 54-63 % de los casos con una mediana de seguimiento de 17 meses (12-29 meses). Adicionalmente a estos resultados, se tienen que tener en cuenta las dificultades técnicas para acceder a las estenosis más proximales, para las cuales se precisó de la creación de un sistema de introducción tipo sobretubo de balón, para la inserción del stent por radiología. Además, en aquellos pacientes asintomáticos no se realizó una colonoscopia de seguimiento y, tal como comentan los mismos autores, no se pudo evaluar la posible reacción hiperplásica de la mucosa, como complicación secundaria después de la inserción del stent biodegradable, tal como se ha reportado en trabajos anteriores.

A pesar de todo ello, el desarrollo de las prótesis biodegradables parece prometedor y en un futuro, dado el avance en la tecnología, seguro que dispondremos de prótesis modificadas que ejerzan mayor fuerza radial y con un sistema de colocación TTS, ayudando a mejorar los resultados actuales.

 

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS PRÓTESIS ACTUALES

Junto a todo lo anterior comentado, de forma esquemática, podríamos establecer unas ventajas y desventajas de las prótesis de las que disponemos en la actualidad para el tratamiento de la EC:

Ventajas

• Permiten una dilatación más constante de la luz intestinal respecto a los balones durante un periodo de tiempo más prolongado.
• Se pueden insertar por el canal del endoscopio (TTS) y, por tanto, nos permiten acceder a estenosis más proximales.
• Permiten un posible tratamiento de estenosis que han fracasado o no son candidatas a otros tratamientos endoscópicos (por ejemplo, estenosis más largas).
• Pueden evitar o retrasar una posible resección quirúrgica de la estenosis.
• La utilización de PAM totalmente cubiertas permiten su posterior extracción, evitando la adherencia de las mismas en la mucosa intestinal.
• La utilización de PAM parcialmente cubiertas puede evitar una posible migración.
• Las prótesis biodegradables nos pueden permitan ahorrar la extracción de las mismas junto a una dilatación más prolongada.
Desventajas
• El tratamiento con PAM presenta un coste presumiblemente superior al tratamiento endoscópico actual, siendo este coste significativamente superior para las prótesis biodegradables.
• La posibilidad de migración de las PAM totalmente cubiertas.
• La posibilidad de adherencia de las PAM parcialmente cubiertas.
• Los stents actuales no están diseñados específicamente para el tratamiento de estenosis en la EC.
• Existe una baja efectividad de las prótesis biodegradables actuales con dudosa reacción hiperplásica de las mismas en el tejido mucoso en un paciente con EC.
• Las prótesis biodegradables no se pueden insertar a través del canal del endoscopio con dificultad-imposibilidad de acceso a estenosis proximales.

A modo de conclusión y a pesar de la limitada información de la que disponemos hasta día de hoy, la colocación de una PAM puede ser una alternativa eficaz y segura a la dilatación con balón y/o a la intervención quirúrgica en el tratamiento de las estenosis cortas de pacientes con EC. Respecto a sus indicaciones, podrían tener las mismas o más que la dilatación con balón (como estenosis largas o complejas), por lo que la colocación de un stent totalmente cubierto durante un tiempo medio de 4 semanas puede ser la mejor opción terapéutica. El futuro pasa por la mejoría en el diseño de los stents, adaptado específicamente para la enfermedad inflamatoria intestinal, los biodegradables y/o aquellos con liberación de medicación. A pesar de todo, se precisan estudios prospectivos aleatorizados bien diseñados sobre el uso de las prótesis en la enfermedad inflamatoria intestinal que comparen las diferentes técnicas endoscópicas para poder establecer un correcto algoritmo terapéutico.

 

ASPECTOS PRÁCTICOS NECESARIOS PARA LA COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS

    I. Antes de realizar una colocación endoscópica de una prótesis en una estenosis en la EC, es imprescindible haber realizado un correcto estudio de la actividad de la enfermedad y de la(s) estenosis. Se precisa de técnicas de imagen que obtengan una buena caracterización de la misma, descartando posibles complicaciones asociadas.
    En primer lugar, se llevará a cabo una valoración de la actividad de la enfermedad clínica y endoscópica (tabla III) y, a continuación otra del número y extensión de la(s) estenosis (tabla IV).

     
    Tabla_SEC3_02_03_T03
     
    Tabla_SEC3_02_03_T04
     

    II. Todo ello nos ayudará a elegir correctamente el tipo de prótesis a utilizar, sobre todo en cuanto a una adecuada longitud y diámetro.

    III. Siempre que sea posible, es preferible poder disponer de fluoroscopia para realizar control radiológico y endoscópico. En caso de no disponer de fluoroscopia, de forma opcional, se puede realizar una dilatación previa para poder asegurarse de una correcta colocación de la prótesis, aunque esta dilatación puede posteriormente favorecer una migración temprana de la prótesis (vídeo 1).

     

     

    IV. Se introduce el endoscopio hasta la estenosis y, previa introducción de una guía blanda y larga, se procede a colocar la prótesis.

    V. Opcionalmente, se pueden colocar clips ± adhesivos tisulares en el extremo distal de la prótesis para evitar una migración temprana (vídeo 2).

     

     

    VI. Una vez colocada la prótesis no se debe intentar pasar con el endoscopio por dentro de la misma, ya que podríamos desplazarla.

    VII. Mientras el paciente permanezca con la prótesis, se ha de recomendar una dieta con abundante ingesta de líquidos y sin fibra insoluble para evitar una oclusión de la misma.

 

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