II.3.1. Resonancia pélvica en la enfermedad perianal

Dr. José Carlos Gallego Ojea
Hospitalario Universitario de Ferrol

 

La enfermedad de Crohn perianal (ECP) es causa de una importante morbilidad, muchas veces con seria merma de las capacidades del paciente. La enfermedad fistulizante supone la principal manifestación, pero no la única, de la ECP. Su tratamiento es difícil y, por desgracia, obliga a realizar proctectomía en un porcentaje significativo de casos, aunque ello solo soluciona en parte el problema de los pacientes.

En la enfermedad inflamatoria intestinal, las fístulas perianales son una manifestación prácticamente exclusiva de la enfermedad de Crohn (EC); aunque se han descrito casos en pacientes con colitis ulcerosa, su presencia es muy infrecuente, hasta tal punto que, para algunos, pone en cuestión el diagnóstico1.

La enfermedad fistulizante perianal puede ser la primera manifestación de la EC y preceder a la constatación de lesiones intestinales hasta en el 30 % de los casos2. Además, varios estudios han demostrado que su presencia se asocia a las formas más graves de la enfermedad3.

Al contrario de lo que pudiese parecer, en la EC las fístulas perianales no tienen los mismos mecanismos patogenéticos que las entéricas y, de hecho, hasta el 80 % de los pacientes con ECP no tienen fístulas entéricas4. Parece, por tanto, que se trata de diferentes fenotipos y así se contempló en la Clasificación de Montreal, en la que la ECP aparece como una subclasificación diferenciada5. La “hipótesis criptoglandular”, que supone que las fístulas perianales pueden tener su origen en la infección de las glándulas situadas en las criptas de Morgagni, a la altura de la línea dentada del ano, no parece la más adecuada para explicar la patogenia de la ECP. Es posible que las lesiones deriven de la profundización de úlceras del recto distal o de fisuras, debido a fuerzas ejercidas durante la defecación; no obstante, parece claro que en su etiología participan factores microbiológicos, inmunitarios y genéticos6.

Los métodos de imagen, en particular la resonancia magnética (RM), proporcionan información de aspectos anatómicos y funcionales, muchas veces difíciles de obtener mediante una aproximación solamente clínica, sobre todo en pacientes que presentan inflamación o abscesos, en los que la exploración física es limitada.

 

ESTUDIO POR IMAGEN

La introducción de métodos de imagen que muestran con detalle la anatomía anal como la RM y la ecografía endoanal permiten determinar, con mucha más exactitud que la fistulografía o la tomografía computarizada (TC), tanto la extensión y la complejidad de la enfermedad como la presencia de abscesos, datos fundamentales para decidir el tipo de tratamiento a utilizar. La mayor resolución anatómica de estos métodos contribuye también al éxito de la cirugía disminuyendo el riesgo de incontinencia u otras complicaciones.

Desde un punto de vista anatómico, el ano está formado, de dentro a fuera, por:

    • Un epitelio (no valorable por RM).
    • Una capa de músculo liso que constituye el esfínter interno.
    • El espacio interesfintérico (predominantemente ocupado por grasa y fibras que se continúan con la pared del recto).
    • Una capa externa de músculo estriado formada en su mitad inferior por el esfínter externo y, en la superior, por el músculo puborrectal.

Por fuera se encuentra la fosa isquioanal constituida por tejido graso. Las fístulas, como es sabido, son comunicaciones anormales, formadas por tejido de granulación, que se establecen entre dos superficies epiteliales: en este caso, la superficie interna del canal anal (orificio interno) y la piel (orificio externo).

Hay que recordar que una correcta evaluación del paciente con ECP incluye un estudio endoscópico para evaluar la enfermedad luminal, en concreto el estado del recto, uno de imagen local, bien con RM o con ultrasonidos, y una exploración bajo anestesia, en la que se pueden ya drenar abscesos, colocar setones, etc., si procede7. En lo referente al estudio de imagen, la RM es un método más objetivo, más fácilmente comprensible para otros especialistas no radiólogos y que permite una comparación más exacta de los estudios evolutivos de cada paciente. Entre los inconvenientes de la RM están el que resulta más cara, puede estar contraindicada en portadores de marcapasos u otros dispositivos, puede ser de realización difícil en pacientes que sufren claustrofobia y, en ocasiones, no es capaz de identificar el orificio interno.

El Consenso Europeo de 2010 sobre diagnóstico y manejo de la EC8 afirma en relación al diagnóstico de la ECP:• La RM pélvica debe ser el primer método a usar, porque es exacto y no agresivo, aunque no se necesita de forma rutinaria en las fístulas simples (9A).
• La ecografía endoanal requiere experiencia, pero puede usarse como complemento a la exploración bajo anestesia si se excluye estenosis rectal. No se recomienda la fistulografía (9C).

Con anterioridad, una revisión realizada con métodos de medicina basada en la evidencia9 ya había demostrado que la RM es el mejor método para diferenciar fístulas simples de complejas. Por otra parte, el único metanálisis que compara la RM y la ecografía endoanal a la hora de detectar fístulas perianales llega a la conclusión de que la sensibilidad de ambos métodos es similar, aunque la especificidad de la RM es sustancialmente mayor10.

 

TÉCNICA DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA

La exploración de RM debe realizarse en equipos con intensidad de campo de 1,5 Tesla o superior, si bien los de 1 Tesla pueden ser válidos, a expensas de tiempos de exploración mayores11. En la ECP, el empleo de antenas endocavitarias no está recomendado debido a que, además de causar molestias, su campo de visión puede ser insuficiente para detectar ramificaciones y complicaciones alejadas del ano12.

Los estudios se realizan en decúbito supino. Las secuencias de alta resolución potenciadas en T2 son las más útiles debido a que proporcionan un contraste adecuado entre los trayectos fistulosos y las estructuras anatómicas afectadas. Las fístulas son habitualmente lesiones hiperintensas en este tipo de secuencias; se cree que el grado de intensidad puede reflejar la existencia de actividad inflamatoria (fig. 1, fig. 2). También es posible identificar lesiones cicatriciales, típicamente hipointensas en las secuencias potenciadas en T2.

 
FIGuRA 1. Fístula simple.
 
FIGURA 2. Fístula transesfintérica.
 

    • Es aconsejable comenzar con una secuencia en plano sagital y realizar al menos dos planos más orientados según la dirección del canal anal: axial y coronal, teniendo en cuenta una inclinación de aproximadamente 45°. En los casos en que se disponga de secuencias T2 tridimensionales, una adquisición de este tipo puede ser suficiente.

    • Es interesante realizar alguna secuencia potenciada en T2 con técnicas de supresión de la grasa, por ejemplo en plano axial, ya que permite identificar con más facilidad las zonas inflamadas y la presencia de colecciones líquidas.

    • Las secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa y administración de gadolinio intravenoso permiten distinguir con claridad los trayectos inflamados y la existencia de abscesos; en los primeros, el tejido de granulación que ocupa el trayecto fistuloso se realza, mientras que en los abscesos el pus permanece hipointenso. Si se utilizan secuencias tridimensionales y programas que permitan reconstrucciones multiplanares, es mucho más sencillo valorar los trayectos en su totalidad (fig. 3). Es conveniente realizar también esta secuencia antes de la administración del gadolinio, ya que disponer de las dos fases permite aplicar posprocesos como la sustracción, que es la base de lo conocido como fistulografía por RM13 (fig. 4).

     
    FIGURA 3. Fístula supraesfintérica.
     
    FIGURA 4. Fístula transesfintérica compleja.
     

    • La imagen de difusión refleja las restricciones al movimiento libre de las moléculas de agua en los tejidos que se producen por efecto de la isquemia, el aumento de celularidad o la presencia de macromoléculas. Aunque tienen poca resolución espacial, poseen un mayor contraste con el resto de los tejidos, lo que hace que las lesiones sean más fáciles de identificar (fig. 5). Esa restricción puede ser medida, ya que la imagen que obtenemos tiene un coeficiente de difusión aparente (ADC) cuantificable. Los tejidos inflamados suelen presentar restricción de la difusión, por lo que estas secuencias parecen útiles para detectar fístulas perianales14. No obstante, por lo comentado previamente sobre su escasa resolución, las imágenes de difusión deben ser valoradas junto a las convencionales.

     
    FIGURA 5. Absceso.
     

    • En los estudios de perfusión (a veces también llamados DCE-MR), a diferencia de los convencionales en los que la secuencia posgadolinio se obtiene cuando el medio de contraste ha completado su distribución en los tejidos o incluso puede estar siendo ya eliminado, la adquisición de imágenes se realiza durante el paso del medio de contraste por el órgano de interés, reflejándose así la respuesta dinámica de este tejido a la llegada de la sangre y la consecuente distribución en el espacio extracelular. Para conseguir este objetivo es necesario un compromiso entre el campo de visión, la resolución espacial y la temporal. Las antenas multicanal permiten mejorar la relación señal-ruido y disminuir los tiempos de adquisición. El análisis de los cambios de señal que se producen en función del tiempo, se puede llevar a cabo desde un punto de vista cualitativo, semicuantitativo o cuantitativo (esto último mediante software menos disponible comercialmente, por el momento). Los parámetros semicuantitativos más útiles que se obtienen del análisis de curvas intensidad-tiempo son el realce máximo, la velocidad de ascenso de la curva, el tiempo para el valor máximo y el área bajo la curva.

 

DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS

La identificación correcta de las fístulas perianales es un proceso complejo, que requiere experiencia por parte del radiólogo15. A la hora de describir los hallazgos debe emplearse una nomenclatura conocida por todos los profesionales implicados en el manejo de estos pacientes. Se usará, por tanto, una de las clasificaciones reconocidas que se comentan más adelante. En la descripción del trayecto de la fístula o fístulas es conveniente hacer referencia a su situación circunferencial en el ano con descriptores de ubicación (anterior-derecha, posterior-izquierda, etc.) o mediante un símil horario (a las 4, a las 11, etc.), siempre considerando que la visión que el radiólogo tiene del paciente es equivalente a la posición de litotomía. Si bien el orificio externo de la fístula es fácil de identificar, no ocurre lo mismo con el interno en los casos en que no se ubica a la altura esperada (a nivel de la línea dentada).

Es importante describir la relación con el complejo esfinteriano, presencia de ramificaciones, abscesos y, sobre todo, valorar la posible extensión a la cavidad pélvica (por encima de los músculos elevadores del ano) ya que, cuando está presente, las estrategias terapéuticas no quirúrgicas tienen un alto índice de fracaso.

La clasificación de Parks16 es la más conocida, al ser una clasificación puramente anatómica. Distingue cinco tipos de fístulas perianales:

    Fístula interesfinteriana. El trayecto discurre, desde el orificio interno, entre ambos esfínteres hasta la piel. No traspasa el esfínter externo ni afecta a la fosa isquioanal.

    Fístula transesfinteriana. Desde su origen, el trayecto atraviesa ambos esfínteres y transcurre hacia la piel a través de la fosa isquioanal.

    Fístula supraesfinteriana. En este caso, el trayecto que discurre entre ambos esfínteres, lo hace en dirección craneal hasta superar el nivel del músculo puborrectal. A partir de ahí se dirige hacia la piel, después de atravesar el elevador del ano.

    Fístula extraesfinteriana. El trayecto se origina a nivel del recto o de la unión anorrectal y, sin afectar al aparato esfinteriano, transcurre atravesando el elevador y la fosa isquioanal hacia la piel.

    Fístula superficial. Discurre desde más abajo de los esfínteres hacia la fosa isquioanal y la piel.

El hecho de que ciertos hallazgos complementarios como la presencia de abscesos, ramificaciones, etc., identificables mediante RM, no estuviesen contemplados en la clasificación de Parks, llevó a desarrollar una clasificación radiológica17, conocida como del Hospital St. James. Esta clasificación establece cinco grados:

    Grado 1. Fístula interesfinteriana lineal simple. El trayecto discurre entre la piel y el canal anal, no muestra ramificaciones y no sobrepasa el esfínter externo ni afecta a la fosa isquioanal.

    Grado 2. Fístula interesfinteriana con absceso o trayecto secundario. Aunque existan estas complicaciones, la enfermedad nunca supera el esfínter externo. La ramificación o trayecto secundario puede sobrepasar la línea media y mostrar extensión contralateral, adoptando una morfología “en herradura”.

    Grado 3. Fístula transesfinteriana. El trayecto fistuloso atraviesa ambos esfínteres y se dirige hacia la piel por la fosa isquioanal.

    Grado 4. Fístula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario en la fosa isquioanal. El trayecto muestra abscesificación, generalmente en la fosa isquioanal, aunque en ocasiones también en la región interesfintérica, adoptando una forma de “reloj de arena”.

    Grado 5. Fístulas que se extienden por encima del elevador del ano. Las fístulas supraesfinterianas discurren por el espacio interesfintérico hasta más arriba del elevador del ano, atravesándolo después para discurrir hacia la piel por la fosa isquioanal. Las extraesfinterianas se originan de algún órgano pélvico, generalmente el recto y atraviesan el elevador para dirigirse hacia la piel, igualmente a través de la fosa isquioanal. En cualquiera de estas dos situaciones pueden aparecer extensiones contralaterales.

Por su parte, la Asociación Gastroenterológica Americana propone otra clasificación centrada en el grado de complejidad18: las fístulas altas, interesfintéricas y transesfintéricas, las que atraviesan el elevador y las que presentan ramificaciones son las consideradas complejas.

Las fístulas complejas son frecuentes en la ECP: muestran ramificaciones o trayectos secundarios a partir de los descritos más arriba; dichas ramificaciones, cuando son ciegas, pueden complicarse y ocasionar abscesos. Lo más frecuente es la presencia de una ramificación en dirección craneal desde el punto más alto de un trayecto transesfintérico hacia el techo de la fosa isquioanal, e incluso atravesando el músculo elevador. También puede haber ramificaciones contralaterales, a la otra fosa isquioanal, o “en herradura”, es decir, extensiones a ambos lados desde el orificio interno.

Horsthuis et al. propusieron una serie de cinco pasos a seguir para un enfoque adecuado de la RM pélvica en pacientes con EC19:

    1. Identificar cada trayecto y seguirlo a lo largo de todo su curso. Si hay más de uno, es muy importante buscar posibles comunicaciones entre ellos.

    2. Buscar abscesos y trayectos ciegos. Se identifican más fácilmente en las secuencias potenciadas en T2 con saturación grasa.

    3. Comprobar preferentemente en la secuencia coronal, si los trayectos alcanzan o superan los músculos elevadores del ano.

    4. Identificar el orificio interno. Habitualmente suele ubicarse a la altura de la línea dentada, es decir a unos 2 cm del margen anocutáneo, aunque puede tener cualquier otra localización.

    5. Valoración de otros hallazgos secundarios como inflamación de otros tejidos (proctitis, infiltrados, edema óseo) o cáncer.

    En la valoración también se deben tener en mente posibles errores que se pueden cometer, como confundir fístulas con senos pilonidales, hemorroides o colgajos cutáneos. En particular, existe una entidad que plantea bastantes problemas a la hora del diagnóstico diferencial, la hidradenitis supurativa. Esta enfermedad se asocia a la EFP de la EC y puede coexistir con ella, de forma que, además, desde el punto de vista clínico, es posible tanto la confusión clínica como histológica de las dos enfermedades. La coexistencia de abscesos en otras localizaciones como ingles o axilas y la presencia de múltiples fístulas y trayectos ciegos sin un origen claro en el ano-recto sugieren hidradenitis supurativa7 (fig. 6 y fig. 7). La RM también puede sugerir hidradenitis supurativa si se ve engrosamiento de la piel e induración subcutánea lejos del área perianal, adenopatías inguinales y abscesos subcutáneos lejos del recto y ano, en ausencia de comunicación con los órganos pélvicos20.

 
FIGURA 6. Hidradenitis supurativa.
 
FIGURA 7. Hidrosadenitis supurativa. Resonancia.
 

FÍSTULAS ANOVAGINALES

Este tipo de fístulas presentan unas características especiales. Aunque suponen el 10 % de las fístulas en la ECP, causan importantes problemas de disconfort, infecciones, dispareunia, etc. Además, muestran un peor pronóstico, ya que el tratamiento médico solo consigue el cierre de un porcentaje bajo de casos, la colocación de setones no parece útil y el tratamiento quirúrgico también muestra una alta tasa de recurrencias (fig. 8 y vídeo 1)21.

 
FIGURA 8. Fístula rectovaginal. Resonancia pélvica.
 

 

En RM, puede ser esta la única indicación para el uso de antenas endoanales, al demostrarse mejor los trayectos dada su menor extensión (entre 2 y 2,5 cm) y la proximidad a la antena22. Sin embargo, no hay que olvidar que pueden coexistir otras fístulas perianales y que en ese caso será necesario realizar además un estudio con antena convencional.

 

OTRAS LESIONES POSIBLES EN LA ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL

Las fístulas no son la única manifestación de la ECP: hay otras menos conocidas, la mayoría consecuencia de lesiones primarias producidas por la enfermedad23. Dentro de este apartado podemos citar:

    Ulceraciones: comprenden tanto las fisuras como las formas más profundas que constituyen las úlceras cavitadas (fig. 9). Estas últimas pueden desencadenar síntomas serios y acabar ocasionando un trayecto fistuloso. Se pueden confundir con lesiones infecciosas, posradioterapia o cánceres ulcerados.

     
    FIGURA 9. Úlcera perianal cavitada.
     

    Estenosis: pueden ser estenosis inflamatorias que aparecen por espasmo anal (tipo I) o deberse a auténtico tejido fibrocicatricial (tipo II). Suelen ser asintomáticas hasta que alcanzan un alto grado.

    Colgajos cutáneos (fig. 10): parece que su causa es el linfedema ocasionado por obstrucción linfática. Suelen estar situados junto a los márgenes de fisuras superficiales y casi siempre son asintomáticos. Existen dos tipos: el primero comprende los grandes, edematosos y cianóticos que aparecen típicamente junto a una úlcera cicatrizada; el segundo, también llamado colgajo “oreja de elefante” es plano, blando e indoloro. En un 30 % de casos contienen granulomas no caseificantes.

     
    FIGURA 10. Colgajo cutáneo.
     

    Lesiones neoplásicas: aunque el riego parece ser bastante bajo, los pacientes con enfermedad perianal muy evolucionada pueden desarrollar lesiones malignas como carcinoma escamoso anal o adenocarcinoma del recto distal. Desgraciadamente, los estudios de imagen no ayudan mucho en su detección precoz. Aunque no se ha demostrado aumento de la incidencia de cánceres en los pacientes con ECP de larga evolución tratados con infliximab, se recomienda una inspección meticulosa e incluso realización de biopsias anales bajo anestesia antes de iniciar el tratamiento con este tipo de fármacos24.

 

DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Desde el punto de vista clínico, se emplea desde hace tiempo el índice de actividad de la ECP que se conoce como perianal disease activity index. Se basa en la evaluación de parámetros como secreción, dolor, restricción de la actividad sexual, tipo de fístula perianal y grado de induración25.

Otro modo más sencillo es la evaluación del drenaje de la fístula o fistula drainage assessment26. La compresión suave del trayecto permite caracterizar las fístulas como abiertas o cerradas. Las abiertas son aquellas en las que sale contenido, mientras que las que no sale se denominarían cerradas, aunque es mejor calificarlas como “sin drenaje”. Utilizando este método, se puede clasificar a los pacientes tratados como respondedores, cuando el drenaje disminuye más de un 50 %, y en remisión, cuando cesa el drenaje.

En general, para la rutina clínica diaria, es suficiente el empleo de estos métodos basados en la exploración física. No obstante si se realizan estudios clínicos para evaluar resultados de un determinado tratamiento es obligado asociar la RM8.

 

PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA

El empleo de métodos de imagen, en concreto de la RM, permitió demostrar que el cierre del orificio externo no es sinónimo de que la fístula cure, ya que con frecuencia persiste lesión detectable en el resto del trayecto27. Este hecho, también demostrado mediante ecografía28, significó un impulso para la valoración de la EFP con métodos de imagen, no solo para la planificación quirúrgica, sino también como método de monitorización de tratamientos médicos o combinados.

En 2003, van Assche y Vanbeckevoort desarrollaron una escala numérica de gravedad y extensión basada en hallazgos morfológicos de la RM29 . Su objetivo en ese trabajo era evaluar la respuesta al tratamiento con infliximab valorando el número y complejidad de las fístulas, el grado de hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T2, la presencia de abscesos y la existencia de signos de inflamación rectal. Si bien este índice proporciona una idea cuantitativa rápida de la complejidad y gravedad de la ECP de un paciente en un determinado momento, existe controversia sobre su utilidad en el seguimiento de los pacientes. El mismo grupo de autores comprobaron que el índice muestra descensos significativos a corto y medio plazo tras el tratamiento, aunque no ocurre lo mismo en periodos más largos, por ejemplo, de un año30. Otros estudios, que también incluyen periodos largos de seguimiento, observaron que con frecuencia su valor no muestra diferencias significativas entre respondedores y no respondedores31 o bien no permite distinguir los pacientes que presentan respuesta de los que muestran solamente remisión de los síntomas32; incluso en cada paciente, el valor del índice puede no mostrar variación significativa tras el tratamiento aunque sí se evidencie mejoría clínica33.

Por estos motivos, varios grupos de autores intentaron buscar otros parámetros proporcionados por la RM que den una idea cuantitativa de la enfermedad y cuyas variaciones reflejen los efectos de los tratamientos aplicados. De este modo, se comprobó que los pacientes que presentaban respuesta o remisión muestran descenso de la hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T2 y disminución del realce tras la administración de gadolinio intravenoso, según estimación subjetiva32. En referencia al realce posgadolinio, es más exacto utilizar valores relativos, es decir, los resultados de la comparación entre el realce de la fístula y el de estructuras que se realzan poco o nada, como la grasa isquioanal34.

En cuanto a las secuencias de difusión, parecen útiles para detectar abscesificación en el trayecto fistuloso, para lo cual pueden sustituir a la secuencia posgadolinio; la presencia de pus muestra una marcada restricción de la difusión (fig. 11), por lo que un valor de ADC menor de 1,1 µm2/s sería indicativo de absceso35. Sin embargo, para el caso de las fístulas que no se hayan complicado con el desarrollo de abscesos, en principio no parece que la difusión refleje el grado de actividad inflamatoria36.

 
FIGURA 11. Fístula compleja.
 

Los estudios de perfusión (DCE-MR) parecen algo más prometedores. Estudios realizados con este tipo de secuencias observan un mayor número de píxeles que se realzan rápidamente en los pacientes con enfermedad más grave37. También los parámetros semicuantitativos como el realce máximo y la velocidad de ascenso de señal en las curvas intensidad-tiempo presentan una buena correlación con el PDAI; por otra parte, un parámetro cuantitativo, la constante de transferencia de volumen o ktrans, puede ser un indicador de respuesta al tratamiento con fármacos anti-TNF38.

Otro aspecto interesante es poder determinar cuándo es el momento adecuado para realizar el estudio de imagen en los pacientes que están recibiendo tratamiento médico. Ya se ha comentado que suele existir respuesta clínica pronto, aunque no se acompañe de desaparición de los hallazgos de la RM. Varios estudios demuestran que en las primeras semanas se producen cambios como consecuencia del tratamiento que dan lugar a puntuaciones más bajas en los índices. Sin embargo, es en los estudios de RM realizados a medio plazo (26-52 semanas), donde se comprueba que esa mejoría se mantiene o incluso aumenta en los pacientes respondedores30. De la misma forma, otro estudio mostró que los pacientes que estaban en remisión a los seis meses se mantenían un año después, incluso aunque hubiesen abandonado el tratamiento31. Sin embargo, las RM que se realizan a más largo plazo (sobre un año) suelen mostrar de nuevo incremento de la actividad o de la puntuación en los índices y no permiten ya distinguir entre respondedores y no respondedores.

Por todo ello, parece adecuado proponer la realización de un estudio de RM pélvica basal, antes de iniciar el tratamiento, y otro a los seis meses para confirmar la respuesta, si existe (fig. 12). La desaparición o disminución significativa de los hallazgos en esta segunda resonancia tendría un valor pronóstico sobre la evolución a largo plazo, ayudando además a decidir sobre la continuidad del tratamiento.

 
FIGURA 12. Utilidad del tratamiento con fármacos anti-TNF.
 

CONCLUSIONES

    • El estudio inicial de los pacientes con ECP debe incluir un método de imagen. La elección de RM o ecografía endoanal dependerá de la disponibilidad de cada centro, la experiencia acumulada, etc., aunque la evidencia actual y las recomendaciones internacionales apuntan hacia una ligera preferencia por la RM.

    • La RM deberá realizarse con una antena multicanal externa, preferiblemente por radiólogos con experiencia.

    • El informe deberá describir el trayecto de la fístula en relación con las estructuras anatómicas del ano, intentando identificar el orificio interno, y la presencia de absceso, ramificaciones u otras complicaciones. Sería interesante incluir además algún índice que cuantifique la gravedad de la enfermedad. No hay que olvidar que existen otras manifestaciones perianales de la EC, que también deberán ser evaluadas, y tampoco que es posible confundir las fístulas con otros procesos.

    • Cuando se planteen estudios clínicos sobre la respuesta a determinados tratamientos, como pueden ser los fármacos antiTNF, la realización de RM es obligada. Además del estudio basal, debe repetirse la RM a los 6 meses, dada la capacidad que tiene, en ese momento, para evaluar la respuesta y establecer un pronóstico.

    • Por último, es importante emplear la misma nomenclatura, clasificación, etc., por parte de todos los implicados en el manejo de ese tipo de pacientes, por lo que lo ideal es que el centro cuente con un equipo multidisciplinar al efecto y que algún radiólogo especialmente dedicado a este tipo de patología forme parte del mismo.

 

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