II.4.1. Seguimiento endoscópico de la displasia en la colitis asociada a EII

Dr. Francisco Javier Gallego Rojo
Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

 

Desde hace más de 50 años se asume que el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (CCR) en pacientes con colitis ulcerosa (CU) es superior al de la población general. No obstante, la magnitud exacta no es bien conocida debido a las grandes variaciones y heterogeneidad de los diferentes estudios (geografía de la población estudiada, antigüedad del trabajo y metodología empleada).

En el metanálisis de Eaden et al1. sobre 116 estudios que incluía 54.478 casos de CU, se encuentra una prevalencia de CCR de 3,7 %, aumentando hasta 5,4 % en aquellos pacientes que tenían una pancolitis. Söderlund et al2. encuentran una incidencia anual 2,3 veces mayor que en la población general. Sin embargo, en otros estudios los riesgos son mucho más bajos, con una tasa anual cruda de incidencia del 0,06 % y tan solo un riesgo acumulado del 2,1 % a los 30 años, sin encontrar diferencias con la población general3.

En el mismo sentido, el riesgo de CCR varía del 1,4 % a los 18 años del inicio de la enfermedad hasta el 34 % después de los 30 años. En el metanálisis de Eaden et al1., el riesgo oscila del 2 % a los 10 años del diagnóstico de la enfermedad, 8 % a los 20 y 18 % a los 30.

Una observación importante a tener en cuenta es el hecho de que la incidencia y riesgo de CCR en la colitis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) está disminuyendo a lo largo del tiempo. Rutter et al4. encuentran un descenso de la incidencia de CCR a lo largo de un periodo de observación de 30 años, especialmente para los cánceres de localización proximal (no para los rectales) ni los avanzados (Dukes C o D). Söderlund et al2. observan datos similares para el riesgo relativo (RR) de desarrollar CCR en un estudio poblacional de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) diagnosticados entre 1954 y 1989 con seguimiento hasta 2004 (el RR fue del 1,7 en el periodo de 1960 a 1969, 1,3 de 1970 a 1979, 1,2 de 1980 a 1989, 1,1 de 1990 a 1999 y 1,0 de 2000 a 2004). Las razones de este descenso no son bien conocidas aunque se atribuyen a una mejor vigilancia de los pacientes con colonoscopia y al uso generalizado de salicilatos con propiedades preventivas sobre el desarrollo de CCR en estos pacientes.

A pesar de todo lo dicho, la mortalidad por CCR en la EII se sitúa en el 10-15 % de las causas en estos enfermos5, siendo la edad media de presentación de 43,2 años (10-15 menos que los pacientes sin EII). La supervivencia a los 5 años es similar a la del CCR de la población general (50 %)6.

Identificar a los pacientes con más riesgo y establecer una adecuada vigilancia es fundamental en estos pacientes.

 

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DISPLASIA Y CÁNCER COLORRECTAL

Duración de la colitis

Para la CU izquierda o extensa, el riesgo de CCR aumenta de forma significativa entre el 8.º y el 10.º año del diagnóstico, momento en el que las guías de actuación recomiendan el inicio de la vigilancia endoscópica. Para la enfermedad de Crohn (EC), que afecta a más de un tercio de la extensión del colon, la mayoría de las lesiones (caso clínico) comienzan al 10.º o 12.º año (similar a la CU)7.

En los diferentes estudios analizados, el diagnóstico de CCR tras el inicio de la enfermedad oscila entre los 16,3 y los 23,5 años8.

Actualmente, la duración de la enfermedad se considera uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de CCR en la EII.

Existe controversia en cuanto a si la edad temprana en el diagnóstico de la EII es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de CCR. Algunos estudios han encontrado asociación entre ambos eventos con un riesgo acumulado del 40 %, cuando el diagnóstico de la colitis se hizo por debajo de los 15 años de edad, respecto al 25 % de riesgo para la franja de edad que va desde los 15 a los 39 años9. No obstante, parece que el factor más importante, en realidad, corresponde a la duración mayor de la enfermedad cuando el diagnóstico se establece en edades más tempranas (fig. 1).

 
FIGURA 1. Riesgo de desarrollo de CCR según el tiempo de evolución de la enfermedad inflamatoria (EC y CU).
 

Extensión de la enfermedad

Este es un factor claramente establecido junto a la duración de la enfermedad. Así, los pacientes con proctitis y proctosigmoiditis tienen un riesgo de CCR bajo, similar al de la población general, por lo que no es necesaria una vigilancia diferente a esta. Para la colitis izquierda (extensión hasta el ángulo esplénico) el riesgo es intermedio respecto a los pacientes con colitis extensa o pancolitis, considerados como de riesgo alto7,8 (fig. 2).

 
FIGURA 2. La extensión de la enfermedad.
 

En la definición de la extensión es importante aplicar criterios endoscópicos e histológicos.

En diferentes estudios, el riesgo de desarrollar CCR en pacientes con pancolitis oscila entre el 14,8 y el 19,2 %; el 2,8 % para la colitis izquierda y solo del 1,7 % para la proctitis y proctosigmoiditis9. No obstante, en la colitis izquierda y la pancolitis, el riesgo se iguala a partir de la cuarta década desde el inicio de la enfermedad.

 

Gravedad de la inflamación y otros factores relacionados

Aunque los resultados sobre este potencial factor de riesgo son contradictorios según los estudios valorados, se puede concluir que también es un factor de riesgo reconocido.

En un estudio casos-control sobre 68 pacientes con CU, se encontró un mayor riesgo relativo (RR) para aquellos pacientes con mayor actividad endoscópica (odds ratio [OR]: 2,5,p < 0,001) y sobre todo histológica (OR: 5,1;p < 0,001)10 (fig. 3). Esta asociación se mantenía en los análisis multivariantes de regresión logística. Sin embargo, otros estudios muestran que la enfermedad en estado quiescente tiene el mismo riesgo de desarrollar CCR que aquellos con actividad inlamatoria6.

    • La presencia de estenosis en la CU (no en la EC) es un factor importante de riesgo (fig. 4).En un estudio retrospectivo elaborado por Lashner et al. de un registro de pacientes con CU, 15 (3,2 %) tenían estenosis identificadas a lo largo de un periodo de tiempo de 13,3 años. De los pacientes con estenosis, 13 (86 %) tenían displasia (11 casos) o CCR (2 casos) en el momento del diagnóstico. Todas las alteraciones estaban localizadas en las estenosis. El RR fue 5,7 veces mayor11.

    • El colon con aspecto tubular y acortado aumenta el RR a 28,4 veces más.

    • La presencia de pseudopólipos incrementa el RR de CCR entre 2,1 y 2,5 veces, no por el hecho de considerarse una lesión premaligna, sino porque son manifestaciones de una inflamación crónica más severa. Además, es más difícil identificar lesiones displásicas en el contexto de un colon con pseudopólipos4.

     

    Colangitis esclerosante primaria

    También se considera un factor de riesgo independiente. El riesgo acumulado puede llegar a ser del 31 al 33 % a los 20 años y del 40-50 % a los 25-30 años, desde el inicio de la enfermedad. El RR para displasia o cáncer es 3-4 veces mayor respecto a los pacientes con CU sin colangitis esclerosante primaria (CEP)12. Se piensa que los pacientes con CEP tienen formas más prolongadas en el tiempo con formas quiescentes de la enfermedad (fig. 5).

 
FIGURA 3. Actividad endoscópica e histológica.
 
FIGURA 4. Estenosis en la CU.
 
FIGURA 5. Colangitis esclerosante primaria en paciente con EC.
 

 

Historia familiar de cáncer colorrectal

Los diferentes estudios existentes sugieren que los factores genéticos (historia familiar de CCR) y adquiridos (inflamación crónica) se potencian en el desarrollo de CCR en los pacientes con EII. Globalmente, la existencia de antecedentes familiares de CCR tiene un RR aumentado de 2-3 veces, siendo de 9 veces si el familiar afecto es de primer grado y con edad en el diagnóstico de CCR menor de 50 años13. La identificación reconocida de todos estos factores de riesgo ha modificado en los últimos años las recomendaciones sobre la vigilancia de CCR en los pacientes con EII con el objeto de hacerla más racional y coste-efectiva. La mayor parte de las guías de las diferentes asociaciones de gastroenterología y endoscopia digestiva los contemplan. En la figura 6 se exponen las recomendaciones generales sobre la frecuencia en la realización de colonoscopias durante el seguimiento de los pacientes según la estratificación en grupos de riesgo (bajo, intermedio, alto y muy alto).

 

DISPLASIA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. LESIONES MICROSCÓPICAS Y MACROSCÓPICAS

Tanto en la CU como en la EC, el CCR suele aparecer tras una secuencia compleja de: inflamación – displasia de bajo grado (DBG) – displasia de alto grado (DAG) – carcinoma. De hecho, la displasia es el mejor marcador de riesgo de malignización en los pacientes con EII, estando presente en más del 90 % de los casos14. No obstante, puede desarrollarse en pacientes sin evidencia microscópica de displasia o con solo DBG15. Desde un punto de vista macroscópico (endoscópico), la displasia puede presentarse como lesiones “visibles endoscópicamente” y aquellas “no visibles endoscópicamente” (vídeo 1). Lesiones microscópicas Actualmente, desde el punto de vista microscópico, la displasia se estratifica según la clasificación de Viena16 o la de Riddell (más simplificada) (tabla I).

 

 
Tabla_SEC2_04_01_01_T01
 
Tabla_SEC2_04_01_01_T02
 

En la clasificación de Viena se establecen cinco categorías (según la severidad):

    • Negativo para neoplasia/displasia.
    • Indefinido para displasia/neoplasia.
    • Neoplasia no invasiva de bajo grado.
    • Neoplasia no invasiva de alto grado.
    • Neoplasia invasiva.

    La clasificación de Riddell tiene cuatro categorías:
    • Negativo para displasia.
    • Indefinido para displasia.
    • DBG.
    • DAG.

En esta última, no se contempla el carcinoma invasor. No existen diferencias clínicas importantes entre ambas clasificaciones.

Uno de los campos de controversia en el estudio de la displasia es la diferenciación entre la DBG y las lesiones reparativo-inflamatorias, así como entre la DAG y el carcinoma microinvasor (variabilidad interobservador). Para estos casos indeterminados, una segunda valoración por un patólogo experto en patología gastrointestinal es crucial antes de tomar cualquier decisión en el manejo del paciente. Con objeto de poder diferenciar estos casos, se han hecho investigaciones para identificar marcadores moleculares y no moleculares. De todos ellos, el más prometedor es la 2-metilacil-CoA racemasa (AMACR en inglés). En algunos estudios se alcanza una sensibilidad (S) para las DBG del 96 % y del 80 % para la DAG, con una especificidad cercana al 100 % para la DBG17. No obstante, su aplicabilidad en la clínica no está aún establecida. La historia natural de la displasia no está claramente definida y tiene varias limitaciones. Por ejemplo, el CCR puede desarrollarse en un 10-25 % de los casos en pacientes sin antecedentes de displasia. Además hay casos de CCR que se desarrollan desde una DBG en ausencia de DAG15.

Hay varios factores que influyen en estos hallazgos:

    • La presencia de displasia indeterminada pone de manifiesto los problemas que pueden existir para establecer su verdadera existencia. Cuando aparece, la progresión a DAG y CCR varía del 13 al 28 %18. En este sentido, influyen los aspectos comentados anteriormente sobre la dificultad en diferenciar la displasia de cambios reparativos-regenerativos inflamatorios. El hallazgo de displasia en el seguimiento de los pacientes (displasia incidental) tiene mucho menor riesgo que cuando se diagnostica en la colonoscopia inicial (displasia prevalente). El riesgo de DAG y CCR en esta última es bastante mayor (29 % vs. 16 %).

    • La displasia recurrente (hallazgo de DBG en dos colonoscopias consecutivas) tiene un gran impacto en la indicación de colectomía.

    • Finalmente el hallazgo de displasia multifocal en una colonoscopia (especialmente si una de ellas es DAG) es una clara indicación de colectomía para muchos clínicos, aunque su historia natural no es bien conocida.

    Lesiones macroscópicas (endoscópicas)

    Como ya se ha comentado anteriormente, la displasia en la EII inicialmente se divide en dos categorías, las invisibles endoscópicamente (diagnóstico con biopsias aleatorias) y aquellas que sí que lo son (biopsias dirigidas).

    Existen datos controvertidos en cuanto a la frecuencia de presentación de tales tipos de lesiones y suele variar en función del método endoscópico utilizado. Así, en el estudio de Toruner et al19., usando videoendoscopia estándar, el 40 % de las lesiones displásicas eran invisibles endoscópicamente, mientras que otros, que utilizan la cromoendoscopia (con colorantes y electrónica) y la endoscopia con magnificación, aumentan la detección de displasia 2-3 veces más20,21. Actualmente se acepta que entre el 60 y el 90 % de las lesiones son detectables endoscópicamente, lo cual limita mucho la utilidad de las biopsias aleatorias.

    De la misma forma, hay también una falta de nomenclatura y caracterización (clasificación) de las lesiones displásicas visibles endoscópicamente. Inicialmente, a todas ellas se les denominaba displasia asociada a lesión mucosa (DALM)22. En los últimos años, basándose en las características morfológicas desde el punto de vista endoscópico, se estableció una diferenciación entre lesiones planas o pediculadas con bordes bien delimitados, similares a los adenomas de los pacientes sin EII (adenoma like lesión [ALM]) y otras más complejas (irregulares y extensas, con bordes mal diferenciados, ulceradas o en el contexto de estenosis) denominadas: non-ALM o DALM. Las lesiones ALM generalmente son resecables endoscópicamente mientras que las DALM o non-ALM son indicación de cirugía. Otros trabajos, sin embargo, establecen la clasificación de las lesiones elevadas en ALM (según los criterios anteriores) y DALM basándose en la morfología y/o existencia de displasia en la mucosa circundante a la lesión21. Otros autores también consideran la ubicación de las lesiones ALM de acuerdo a su localización o no en áreas con actividad inflamatoria. Por lo tanto, esta clasificación es muy subjetiva y de significado incierto. La tendencia actual es establecer clasificaciones morfológicas basadas en la potencial resecabilidad endoscópica.

    En este sentido, Hurlstone et al21. realizan un estudio prospectivo sobre 712 pacientes con CU extensa de más de ocho años de duración usando cromoendoscopia junto a endoscopia de magnificación x 100, agrupando las lesiones ALM según la clasificación de París-Japón y como lesiones DALM a las que tenían displasia en la mucosa circundante. Aquellos pacientes con lesión tipo DALM, patrón arquitectural de las criptas (clasificación de Kudo)23 en la cromoendoscopia con magnificación tipo V y elevación asimétrica de la lesión con la inyección submucosa, eran excluidos de la resección endoscópica y tratados mediante colectomía. De las 204 lesiones encontradas en 169 pacientes, 170 eran ALM (83,3 %), 18 DALM (8,8 %) y 16 CCR (7,8 %). De los ALM, el 61 % eran lesiones planas con morfología 0-II de la clasificación de París, el 34 % con morfología tipo I y el 5 % lesiones con extensión lateral (laterally spreading tumors [LST]). Todas las lesiones DALM tenían un patrón V de Kudo, siendo el 77 % de morfología tipo 0-II (planas) y 23 % tipo I (protruyentes). En el estudio se concluye que la mayor parte de las lesiones displásicas son visibles endoscópicamente, son del tipo ALM (potencialmente resecables) y con morfología plana.

    Muy probablemente, la tendencia en los próximos años sea identificar y clasificar bien las lesiones con sistemas como los descritos para intentar en la mayor parte de los casos el tratamiento y seguimiento endoscópico de las lesiones elevadas del colon asociadas a la EII.

    En la figura 7 y en la figura 8 se representan esquemáticamente las clasificaciones de París y Kudo.

 
FIGURA 6. Seguimiento endoscópico del CCR en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal agrupados por factores de riesgo.
 
FIGURA 7. Clasificación resumida de París para las lesiones neoplásicas superficiales (0) del colon.
 
FIGURA 8. Criterios de Kudo para la clasificación de las criptas de la mucosa del colon usando la colonoscopia de magnificación.
 

TRATAMIENTO Y NORMAS DE ACTUACIÓN ANTE LA DISPLASIA

Teniendo en cuenta que la mayoría de las lesiones displásicas son visibles endoscópicamente (> 85 % si se usa la cromoendoscopia con magnificación) así como el desarrollo de técnicas de resección avanzadas (mucosectomía y disección submucosa), en la actualidad, la mayoría de los gastroenterólogos suelen tratar y vigilar endoscópicamente a estos enfermos. No obstante, es necesario establecer unas normas de actuación individualizadas para cada caso.

 

Pacientes con displasia visible endoscópicamente (lesiones sobrelevadas)

La mayoría de las lesiones son visibles endoscópicamente con las nuevas técnicas descritas (cromoendoscopia con magnificación).
Usando los modelos de clasificación endoscópica de las neoplasias precoces del colon (París-Japón), el patrón de la superficie mucosa con magnificación (clasificación de Kudo) (fig. 7 y fig. 8) y las actuales clasificaciones microscópicas de la displasia (clasificación de Viena), las lesiones tipificadas como ALM pueden ser resecadas endoscópicamente con seguridad en su práctica totalidad con bajo riesgo de desarrollo de displasia o CCR en el seguimiento endoscópico21,24.

En el estudio de Hurlstone et al21., un total de 132 lesiones (sobre 135; 98 %) tipo ALM visibles endoscópicamente con cromoendoscopia y magnificación (clasificación de París, Kudo y Viena) fueron resecadas endoscópicamente (polipectomía, mucosectomía y disección submucosa) en la endoscopia inicial. De estas, 46 (34,9 %) pertenecían al tipo I (lesiones pediculadas, semipediculadas o sésiles), 79 (59,8 %) eran del tipo 0-II (lesiones planas elevadas) y 7 (5,3 %) del tipo LST de la clasificación de París; 18 de las lesiones resecadas tenían DAG (más prevalente en las lesiones 0-II; 18 %). En este grupo de pacientes, ninguno desarrolló CCR o displasia no visible endoscópicamente (biopsias aleatorias) en el periodo de seguimiento del estudio. Solo en cuatro pacientes se tuvo que ampliar la resección mucosa por recidiva de la lesión inicial. Además, en el seguimiento de los enfermos con DBG en la toma de biopsias aleatorias, no se identificaron lesiones displásicas en 31/59 y continuaron con el programa de vigilancia. Tan solo un paciente(0,14 %) tenía un CCR (lesión de 8 mm en ciego) que no se identificó en la colonoscopia inicial.

Por el contrario, las lesiones complejas tipo DALM non-ALM (por criterios morfológicos o con focos de displasia en la mucosa circundante) y las lesiones tipo ALM no resecables endoscópicamente (elevación asimétrica con inyección submucosa o imposibilidad técnica) deben ser indicación para la realización de colectomía. Las lesiones complejas tipo DALM suelen tener con mayor prevalencia focos de DAG y CCR sincrónico o metacrónico (vídeo 2).

 

 

Los pacientes a los que se le han resecado lesiones tipo AML, especialmente en áreas con colitis o que presentaban DBG en las biopsias aleatorias, son considerados de muy alto riesgo y deben tener una vigilancia endoscópica estrecha cada 3-6 meses hasta tener dos colonoscopias consecutivas sin hallazgos displásicos25.

Teniendo en cuenta todos los factores implicados, se propone un algoritmo de actuación (fig. 9) ante el hallazgo de una displasia elevada (visible endoscópicamente).

 
FIGURA 9. Actitud ante el hallazgo de una lesión visible endoscópicamente.
 

Displasia no visible endoscópicamente (biopsias aleatorias)

Aunque la tendencia actual es realizar biopsias dirigidas y resección endoscópica de las lesiones visibles endoscópicamente con técnicas de cromoendoscopia y magnificación, muchos centros no disponen de la tecnología y/o experiencia suficiente. En estos casos, las biopsias dirigidas de lesiones sospechosas se combinan con biopsias aleatorias desde el ciego, tomando 4 muestras (una por cuadrante de la luz del colon) cada 10 cm de mucosa visualizada son la alternativa más adecuada. La referencia numérica mínima de biopsias es 33. Algunos autores recomiendan tomar 4 biopsias cada 5 cm en el recto y el colon sigmoide debido a la mayor prevalencia de CCR en esta zona (de esta manera se podría conseguir una media de 64 biopsias). No obstante, con este método, solo se estudia el 1 % de la superficie mucosa, detectando solo el 90 % de las lesiones displásicas. Además, consume mucho tiempo (endoscopista y patólogo) y pocos gastroenterólogos toman el número recomendado (< 50 %).

Cuando con esta estrategia se encuentra DAG, asociada o no a DALM, la colectomía es una indicación formal ya que la presencia de CCR puede estar presente en estos pacientes en el 42-67 % de los casos26. De hecho, cuando los pacientes no son intervenidos (los menos), entre un 25 y un 32 % desarrollan CCR durante el seguimiento.

La actitud es mucho más controvertida para el hallazgo de una DBG, ya que su historia natural es mal conocida. Los estudios muestran resultados muy dispares en cuanto al hallazgo de DAG, CCR y progresión a este en el seguimiento. En algunos trabajos es del 22-36 %.La progresión a CCR varía del 0-3 % a los 10 años hasta el 35-54 % a los 5 años.

Por todo ello, la decisión de realizar colectomía vs. vigilancia endoscópica debe ser individualizada y discutida estrechamente entre el gastroenterólogo, el cirujano digestivo y el paciente. Si se opta por la vigilancia endoscópica, esta debe ser muy estrecha (cada 3-6 meses hasta disponer de 2 colonoscopias seguidas sin alteraciones). No obstante, si la displasia es multifocal o aparece de forma consecutiva en dos colonoscopias, la colectomía está fuertemente recomendada.

Un algoritmo de manejo muy utilizado en seguimiento de la displasia es el propuesto por Itzkowitz27 (fig. 10).

Quimioprevención de la displasia en la enfermedad inflamatoria intestinal

La vigilancia endoscópica tiene limitaciones en la detección de la displasia ya que algunos pacientes pueden desarrollar CCR a pesar de su realización. Intervenir antes del desarrollo de la displasia podría, además de prevenir el desarrollo de CCR, evitar la colectomía en estos enfermos.

Los aminosalicilatos se usan como tratamiento de mantenimiento en la CU para reducir la recurrencia de la enfermedad. Su probable efecto preventivo en el desarrollo de displasia lo hacen un agente muy atractivo en este grupo de enfermos por su seguridad y bajo coste. Entre los mecanismos por el que podrían actuar, la inhibición de la activación del factor nuclear kappaB es uno de los propuestos (NFκB). Esta molécula está asociada con el mantenimiento de la inflamación crónica en el intestino28. Además pueden inducir apoptosis e inhibir la proliferación de las células epiteliales del colon en pacientes con adenomas esporádicos29. Varios estudios han observado una prevención significativa de los aminosalicilatos. Eadenet al30. encuentran un 75-90 % de reducción en la incidencia de CCR con el uso de mesalazina a dosis > 1,2 g/día, siendo más eficaz que la sulfasalazina. En el metanálisis de Velayoset al31., sobre un total de 1.932 pacientes con CU, de los cuales se incluían 334 CCR y 140 casos de displasia, se observa una asociación protectora en la aparición de displasia y CCR con el uso de mesalazina (OR: 0,51; 95 % IC, 0,38-0,69). Los beneficios se producían con el uso de dosis > 1,2 g/día. Sin embargo, otros trabajos no han encontrado tal asociación. No obstante, la mayoría de los autores recomiendan de forma generalizada el uso de los aminosalicilatos como agentes protectores de la displasia en la colitis asociada a la EII.

 
FIGURA 10. Actitud ante el hallazgo de displasia no visible (biopsias aleatorias) o visible (DALM) endoscópicamente.
 

El ácido ursodeoxicólico (AUDC) es otro fármaco con potencial efecto preventivo. Los estudios se han realizado fundamentalmente en pacientes con CEP. La alteración en el balance de ácidos biliares en el colon que padecen estos enfermos, con un predominio del ácido deoxicólico, parece tener un efecto carcinógeno. El uso de AUDC contrarrestaría esta alteración. Tung et al32. encuentran una fuerte asociación con el descenso en la prevalencia de displasia que se mantenía, incluso, tras el ajuste para el sexo, edad, inicio y duración de la colitis, duración de la CEP, gravedad de la enfermedad hepática y el uso de salazopirina. Pocos estudios se han realizado en pacientes sin CEP, aunque alguno ha demostrado un efecto preventivo en pacientes con DBG y/o aneuploidía del ADN celular epitelial. Sjoqvist et al33. realizan un estudio prospectivo con 19 pacientes (13 CU, 6 EC) con enfermedad de larga duración (media: 21 años) y con hallazgos de displasia o aneuploidía que fueron aleatorizados en dos grupos (placebo vs. 500 mg de AUDC dos veces al día). Encuentran que ningún paciente del grupo de AUDC desarrolla displasia, mientras que dos del grupo placebo presentan DAG durante el seguimiento. Existe una fuerte recomendación para el uso de AUDC en los pacientes con CEP.

Para el resto de los fármacos usados en el tratamiento de la EII (corticoides, azatioprina, terapia con biológicos) así como de otra índole (ácido fólico, estatinas, calcio, vitaminas) no existe evidencia para su uso como agentes preventivos.

 

GUÍAS DE SEGUIMIENTO. VIGILANCIA ENDOSCÓPICA

En la tabla II se exponen las guías de screening y seguimiento endoscópico de la ECCO 2008 y 201334,35, BSG 201036 y AGA 20107.

Con todos los datos disponibles, basados en dichas guías, se pueden elaborar una serie de recomendaciones generales a seguir en el screening y vigilancia endoscópica en los pacientes con EII:

    • El manejo de estos pacientes debería ser realizado por gastroenterólogos o endoscopistas con especial interés y experiencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con EII.
    • La colonoscopia tiene que hacerse con una buena limpieza para evitar que pasen desapercibidas lesiones displásicas.
    • Iniciar el screening con colonoscopia a partir de los 6-8 años del inicio de la enfermedad para los pacientes con pancolitis ulcerosa o colitis de Crohn con extensión > 1/3 del colon y a partir de los 10-15 años para la colitis izquierda.
    • Los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis no precisan una vigilancia especial (similar a la población general).
    • En los centros sin experiencia o disponibilidad de cromoendoscopia con/sin magnificación, el protocolo de toma de biopsias aleatorias cada 10 cm en los 4 cuadrantes con un mínimo de 33 biopsias junto a la toma de biopsias dirigidas de lesiones DALM (visibles endoscópicamente) es una alternativa eficaz.
    • La colonoscopia con cromoendoscopia (colorantes vitales o sistemas electrónicos tipo narrow band imaging [NBI] o Fujinon Intelligent Chromoendoscopy [FICE]) con magnificación y la toma de biopsias dirigidas de lesiones DALM, junto a biopsias aleatorias de zonas “no claramente visibles”, es la alternativa de screening y seguimiento más eficaz en centros con disponibilidad de la técnica y experiencia suficiente.
    • Todas las lesiones DALM-ALM tienen que ser resecadas endoscópicamente si es posible, biopsiando la mucosa circundante, sobre todo si se encuentran en áreas con colitis.
    • Las biopsias y lesiones resecadas tienen que ser analizadas por un patólogo con experiencia suficiente en EII, contando con una segunda opinión ante el hallazgo de displasia.
    • El seguimiento endoscópico se tiene que realizar estratificando a los pacientes por factores de riesgo acorde a cuatro subgrupos:
      Pacientes de muy alto riesgo (resección endoscópica de lesiones ALM con displasia de alto/bajo grado, o hallazgo de DBG en biopsias aleatorias): colonoscopia cada 3-6 meses hasta tener dos colonoscopias consecutivas sin hallazgos displásicos.
      Pacientes de alto riesgo (colitis de larga duración, colitis extensa, historia previas de importante actividad inflamatoria, presencia de estenosis en la CU, colon tubular en la CU, CEP o historia familiar de CCR de primer grado < 50 años): colonoscopia anual.
      Pacientes con riesgo intermedio (colitis extensa con historia previa de actividad inflamatoria moderada, presencia de pseudopólipos y antecedentes familiares de CCR): colonoscopia cada 3 años.
      Pacientes con riesgo bajo (actividad inflamatoria leve, colitis izquierda o EC con extensión < 50 % del colon): colonoscopia cada 5 años.

 

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