II.2.1. Técnicas endoscópicas en el estudio del intestino delgado

Dr. Vicente Lorenzo-Zúñiga García
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona

 

II.2.1.1. Cápsula endoscópica

La cápsula endoscópica (CE) es una técnica de exploración endoluminal mínimamente invasiva que nos permite la visión directa de la mucosa del tracto digestivo. Para su realización, se necesita que el paciente ingiera una cápsula de un tamaño medio de26 x 11 mm, equipada con una batería que permite una captura constante de imágenes, que se transmiten de forma inalámbrica durante un promedio de 8-10 horas, y se registran en un dispositivo de almacenamiento que se lleva en un cinturón. La CE es propulsada a través del tracto digestivo por la propia motilidad intestinal.

Desde la introducción de la CE en el año 20001, se ha revolucionado el estudio del intestino delgado, con las consiguientes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. En la actualidad, existen varios dispositivos de CE del intestino delgado (CEID) disponibles en el mercado2 pero solo los equipos de la casa Given y Olympus han sido aprobados para el mercado norteamericano y europeo.

    Pillcam SB®, Given Imaging, Yoqneam, Israel (http://www.givenimaging.com).
    EndoCapsule®, Olympus Europe GmbH, Hamburgo, Alemania(http://www.olympuseuropa.com/endoscopy).
    CapsoVision®, Saratoga, Ca, EEUU(http://www.capsovision.com).
    OMOM®, Choongqing Jinshan Science, Pekín, China (http://www.cqjs.net).
    MiroCam®, IntroMedic, Seúl, Corea(http://www.intromedic.com) (tabla I).

 
Tabla_SEC2_02_01_01_T01
 

La cápsula Pillcam utiliza el sistema Complementary Metal-Oxide-Semiconductor (CMOS) para capturar las imágenes, mientras que los otros dispositivos emplean el Charge-Coupled Device (CCD). Las cápsulas Pillcam y EndoCapsule permiten además, mediante un cable coaxial conectado a una pantalla portátil, la visualización en tiempo real de las imágenes obtenidas por la cápsula.

La CEID es la técnica más sensible para detectar lesiones mucosas en el intestino delgado3-5, pero una preparación intestinal subóptima limita la utilidad de la misma, ya que la rentabilidad diagnóstica oscila entre el 33,8 % en los pacientes no preparados, al 48,8 % en los pacientes que recibieron preparación previa (odds ratio 1,88)6. Pese a los beneficios evidentes de la preparación intestinal, en las guías actuales permanece la recomendación de un periodo de ayuno de 8-12 horas antes del inicio de la prueba7. En los dos metanálisis realizados hasta la fecha, se constató que no solo la capacidad diagnóstica de la CE, sino también la calidad de la imagen endoscópica, fueron superiores en aquellos pacientes con preparación previa, frente a aquellos otros que solo recibieron una dieta líquida6,7. En ambos trabajos se demostró la ventaja de utilizar productos basados en soluciones de polietilenglicol (PEG), sin hallarse beneficios en el uso de fosfato sódico. Con respecto a la dosis de PEG, es incierto si el volumen de PEG puede influir en el resultado, ya que no existieron diferencias en cuanto a la ingestión de 2 o 4 l de PEG, pero sí que se sugiere que la dosis necesaria es inferior a la requerida para la colonoscopia. Por ello, dada la mejor tolerancia y aceptación por parte de los pacientes, se recomienda el uso de una solución de 2 l de PEG como preparación habitual para realizar una exploración con CE.

 

CÁPSULA ENDOSCÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

La aceptación de la CEID como técnica de exploración con alta rentabilidad se ha incrementado de forma muy notoria en los últimos años. Aunque su papel en el estudio de la hemorragia digestiva de origen oculto está muy bien establecido, no ocurre lo mismo con la evaluación de otras enfermedades intestinales. Debido a la gran sensibilidad para detectar lesiones superficiales, a su especificidad y a su valor predictivo negativo superior al 90 %, esta se convierte en un técnica ideal para el estudio de la enfermedad de Crohn (EC), bien sea como sospecha diagnóstica o como control evolutivo, ya que el intestino delgado se encuentra afectado en más de dos tercios de estos pacientes8-12. Por otra parte, no hay que olvidar que las principales limitaciones de la CEID son la imposibilidad de tomar biopsias o aplicar tratamientos, la dificultad de precisar la localización exacta de las lesiones, y el control de los movimientos.

La retención de la cápsula es una de las complicaciones temidas de esta prueba, cuya incidencia oscila entre el 1 y el 2,5 %, principalmente por estenosis intestinales, bien sea en el contexto de una EC o por enteropatía asociada a antinflamatorios no esteroideos (AINE)13,14. En general, se define la presencia de una retención de la CE cuando esta permanece en el tracto digestivo durante un mínimo de dos semanas, lo que obliga a su extracción quirúrgica o endoscópica, aunque el manejo de la retención de la cápsula se tiene que individualizar en cada caso. En un estudio multicéntrico reciente se confirmó que la presencia de EC fue un factor de riesgo predictivo de retención (odds ratio 9,39; IC 95 % 3,32-26,54)15. Debido al riesgo elevado de retención en estos pacientes, se recomienda un estudio radiológico previo para descartar la presencia de estenosis intestinales que puedan obstruir el paso de la CE. No obstante, cuando exista la sospecha de estenosis, con intención de evitar una retención de la CE, es cuando está recomendada la utilización de una cápsula biodegradable o Patency Capsule (AGILE Patency capsule®, Given), que tiene un tamaño idéntico a la CEID, y que nos permite determinar en qué pacientes es seguro la administración de una cápsula rígida convencional, ya que está hecha de lactosa y bario, y se degrada a las 32-72 horas de su ingesta16.

La CE está indicada para pacientes con sospecha de EC no estenosante con ileocolonoscopia previa y biopsias negativas, y para pacientes con diagnóstico conocido de EC no estenosante para evaluar la presencia de recurrencia posquirúrgica, la extensión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

 

Diagnóstico de la enfermedad de Crohn

En la actualidad no disponemos de ningún test “patrón oro” que nos permita diagnosticar la EC, por lo que el diagnóstico de esta enfermedad requiere de la conjunción de diversas pruebas clínicas, analíticas, radiológicas y endoscópicas. En diversos estudios se ha constatado que más de un 30 % de los pacientes con EC tiene únicamente una afectación del intestino delgado17. La afectación del íleon terminal en la EC se puede evidenciar mediante una ileoscopia, por lo que es necesario que realicemos una endoscopia antes de solicitar una exploración con CE. En aquellos otros pacientes con imposibilidad de canulación a través de la válvula ileocecal es cuando está indicada una CE siempre y cuando no haya riesgo de estenosis intestinal.

La aplicabilidad clínica de la CE en el diagnóstico de la EC es incierta18, ya que un 13 % de las personas sanas y asintomáticas presentan lesiones no significativas en el tracto intestinal, por lo que es difícil establecer una correlación entre los hallazgos de la CE y la sintomatología clínica sin la existencia de un diagnóstico histológico. Tampoco hay que olvidar que para leer una CE hay que tener presente la historia clínica del paciente, ya que un 14 % de los voluntarios sanos presenta lesiones mucosas inespecíficas en contexto de ingesta de AINE, y que pueden estar presentes en pacientes con sospecha de EC12. Estos datos sugieren que la CE se tiene que reservar para esos casos donde la ileocolonoscopia y las exploraciones radiológicas no son diagnósticas y la sospecha de EC es alta, ya que la CE tiene la gran ventaja de permitir una visión completa de todo el intestino delgado, aunque no se llega a ciego el 8-40 % de los casos18. La visualización en tiempo real de las imágenes de la CE nos permite comprobar si la cápsula ha alcanzado o no el colon, pudiendo para estos casos prorrogar el tiempo de exploración, siempre y cuando no se agote la batería.
Una exploración normal con CE tiene un valor predictivo negativo elevado (96-100 %) para EC activa. En el estudio CDAP-Plus, que incluyó 50 pacientes con sospecha de EC y signos de actividad inflamatoria (elevación de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular, trombocitosis o leucocitosis), se demostró que la presencia de alguno de estos elevó la rentabilidad diagnóstica de la CE con una odds ratio de 3,219. En otro estudio de campo con 17 pacientes con dolor abdominal, diarrea, anemia y pérdida de peso durante un periodo medio de 6,3 años y pruebas diagnósticas normales (colonoscopia, endoscopia digestiva alta, estudio radiológico del intestino delgado), la CE diagnosticó la presencia de una EC en 12 de los mismos (70,5 %)10. Todos estos datos sugieren la necesidad de emplear criterios de selección para indicar correctamente esta exploración, que fueron establecidos en la primera conferencia de consenso de CE (ICCE)20, donde se postuló que se podría utilizar la CE para diagnosticar o excluir la presencia de EC si los pacientes presentaban una sintomatología clínica asociada a manifestaciones extraintestinales, parámetros de actividad inflamatoria o hallazgos patológicos en estudios de imagen (vídeo 1).

 

 

Cuando se utiliza la CE para el diagnóstico de EC existe un riesgo de falsos positivos ya que, pese al empleo de criterios diagnósticos estandarizados, el valor predictivo positivo es del 50 %21, por lo que es difícil justificar el empleo de la CE como técnica de primera línea para diagnosticar la EC. Las evidencias científicas disponibles constatan que la CE es capaz de identificar cambios inflamatorios precoces en la mucosa del intestino delgado, con lo que se podría diagnosticar una EC de forma más precoz, aunque no queda claro si este supondría algún beneficio para el paciente (vídeo 2).

 

 

Seguimiento de la enfermedad de Crohn

Las exploraciones endoscópicas desempeñan un papel importante en el seguimiento de los pacientes con EC. La mayoría de los sujetos con dicha enfermedad presentan lesiones en el íleon terminal, que es una zona accesible con el endoscopio flexible, por lo que estos pacientes pueden ser manejados sin la necesidad de ninguna otra técnica endoscópica. No obstante, en aquellos pacientes con sintomatología clínica no explicable y/o hallazgos inespecíficos en estudios radiográficos o endoscópicos, la CE permite detectar la presencia de lesiones mucosas en intestino delgado proximal, que puede tener implicaciones terapéuticas. Una limitación importante de esta técnica es que solo aporta información en pacientes con EC no estenosante, y que no evalúa la afectación transmural o extraintestinal (vídeo 3 y vídeo 4).

 

 

 

Lorenzo Zúñiga, et al22. encontraron que las indicaciones que suponen un cambio en el manejo del paciente fueron la anemia ferropénica y dolor abdominal. Este es un dato importante, ya que la presencia de un segmento anómalo en el intestino delgado, que ocurre en el 93 % de los pacientes con EC, no aporta información significativa a menos que afecte el manejo del paciente.

Aproximadamente, un 80 % de los pacientes con EC precisará una intervención quirúrgica a lo largo de la evolución de su enfermedad, por aparición de complicaciones como estenosis y fístulas, o por actividad refractaria a los tratamientos empleados. Como es bien conocido, la cirugía no cura la enfermedad y esta recurrirá en la gran mayoría de pacientes. Cerca de un 70-80 % de ellos presentará recurrencia endoscópica al año de la cirugía y hasta un 57 % de los mismos precisará una nueva cirugía a los 10 años de la primera23. La recurrencia endoscópica se evalúa mediante el índice de Rutgeerts (fig. 1), que además presenta una buena correlación entre la gravedad de las lesiones endoscópicas y el curso clínico posterior23. Dado que la recurrencia posquirúrgica se presenta en el neoíleon terminal, la CE tiene una gran utilidad en detectar estas lesiones (vídeo 5). En este sentido, disponemos de dos trabajos que han evaluado el papel de la CE en detectar la recurrencia posquirúrgica, definida por la presencia de un índice de Rutgeerts > 1. En el primero de ellos, la ileoscopia presentó una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 100 %, mientras que la CE tuvo una sensibilidad del 62-76 % y una especificidad del 100 %; no obstante, ambas técnicas presentaron una correlación estadísticamente significativa en la estadificación de la severidad de las lesiones mucosas24. En el otro trabajo, un estudio prospectivo con 24 pacientes con EC, la presencia de recurrencia posquirúrgica (índice de Rutgeerts > 2) fue constatada por la ileoscopia en el 25 % de los casos, mientras que aconteció en el 62 % con la CE, al detectarse lesiones más proximales fuera del alcance del colonoscopio25.

 
FIGURA 1. Índice de actividad de Rutgeerts.
 

 

Los pacientes con EC que presentan una remisión clínica sin alcanzar una remisión endoscópica presentan un peor pronóstico, por lo que el objetivo del tratamiento es alcanzar la curación mucosa, evaluando así la respuesta al tratamiento y ayudándonos en la toma de decisiones.

 

ÍNDICE DE ACTIVIDAD. ¿TIENEN ALGUNA UTILIDAD PRÁCTICA?

El diagnóstico de la EC que solo afecte al intestino delgado supone todo un desafío diagnóstico, ya que la sintomatología clínica y los signos físicos son habitualmente inespecíficos, y no siempre se correlacionan con el grado de actividad inflamatoria. La CE es una herramienta muy útil para evaluar las enfermedades ulcerativas del intestino delgado, siendo de gran ayuda para evaluar el grado de actividad inflamatoria, la extensión de la enfermedad y la existencia de curación mucosa.

La falta de especificidad de los hallazgos endoscópicos de la CE, la presencia de una variabilidad interobservador y la ausencia de material histológico aumentan el riesgo de la imprecisión diagnóstica, con lo que se resalta la necesidad de adoptar una terminología común para describir las lesiones, con un criterio uniforme para estratificar la gravedad de las mismas26 (fig. 2).

 
FIGURA 2. Lesiones mucosas habituales en la EC.
 

En la actualidad disponemos de varios índices de actividad inflamatoria en los pacientes con EC, sin que ninguno de ellos haya adquirido un papel preeminente27-30, basándose en la sintomatología clínica, parámetros analíticos o hallazgos endoscópicos. Todos estos fueron diseñados para proporcionar una utilidad clínica, monitorizando la respuesta al tratamiento y ayudar en la toma de decisiones. En un intento de cuantificar el daño de la mucosa, se diseñó y validó un índice de actividad endoscópica para la EC (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity [CDEIS]) y su versión simplificada (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease, SES-CD)31 (fig. 3). Según la puntuación del SES-CD, se estratifica el grado de actividad de la EC:

    • ≤ 2 = enfermedad inactiva.
    • 3-6 = brote de actividad leve.
    • 7-15 = brote de actividad moderada.
    • ≥ 16 = brote de actividad grave.

 
FIGURA 3. Índice de actividad SES-CD.
 

Por otra parte, disponemos del índice de Rutgeerts, que evalúa la actividad mucosa o recurrencia tras la intervención quirúrgica ileocolónica, basándose en el número de lesiones erosivas en el neoíleon terminal32. El problema que tenemos con estos dos índices es que solo permiten evaluar áreas accesibles con el colonoscopio, colon o íleon terminal. Con el advenimiento de la CE se ha conseguido la visualización completa del intestino delgado, con lo que la necesidad de índice de actividad inflamatoria de la mucosa intestinal se ha puesto de manifiesto; así, la ICCE del año 2005 postuló la necesidad de desarrollar y validar un índice de actividad endoscópica para CE. Los trabajos de Fireman10 y Eliakim8, que definieron la rentabilidad de la CE en pacientes con sospecha de EC, no especificaron los hallazgos necesarios para diagnosticar una EC. Goldstein et al12., que compararon los efectos de naproxeno e ibuprofeno vs. celecoxib, contaron únicamente el número de rupturas mucosas para cuantificar el grado del daño mucoso. Mow et al9. establecieron un punto de corte en tres úlceras o más para establecer el diagnóstico de EC para aquellos pacientes sin ingesta previa de AINE. Finalmente, Fidder et al33. definieron como hallazgos positivos para EC la presencia de cuatro o más úlceras, erosiones, o áreas con presencia de exudado, hiperemia mucosa o edema. Por ello, en el intento de diseñar índices apropiados para la CE, en el año 2008, Gal et al. publicaron un índice de actividad de la EC con CE (Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index [CECDAI], o índice de Niv)29, que ha sido validado recientemente34. Posteriormente, Gralnek et al. desarrollaron el índice de Lewis (IL), para baremar la actividad inflamatoria de la mucosa30.

El CECDAI evalúa tres parámetros fundamentales de la afectación mucosa en la EC: inflamación (A), extensión de la enfermedad (B) y presencia de estenosis (C) (tabla II). Antes de calcular el índice, se tiene que identificar el punto medio del tránsito por el intestino delgado, que se estima teniendo en cuenta el tiempo de tránsito intestinal, lo que diferencia un segmento proximal y otro distal. La inflamación (A), (fig. 4) se barema de 0 a 5 puntos:

    • 0 = ausencia de inflamación.
    • 1 = edema/hiperemia leve.
    • 2 = edema/hiperemia grave.
    • 3 = úlceras pequeñas (< 5 mm). • 4 = úlceras moderadas (5-20 mm). • 5 = úlceras grandes (> 20 mm).

 
FIGURA 4. Cápsula endoscópica. Grados de inflamación
 
Tabla_SEC2_02_01_01_T02
 

La extensión (B) (fig. 5) se barema de 0 a 3 puntos:

    • 0 = normal.
    • 1 = afectación focal.
    • 2 = afectación parcheada.
    • 3 = afectación difusa.

 
FIGURA 5. Cápsula endoscópica. Grados de extensión N IV
 

La estenosis (C) (fig. 6) se barema de 0 a 3 puntos:

    • 0 = ausencia de estenosis.
    • 1 = estenosis única no obstructiva.
    • 2 = estenosis múltiples no obstructivas.
    • 3 = estenosis obstructiva.

 
FIGURA 6. Cápsula endoscópica. Grados de estenosis
 

En cada segmento se cuantifican los tres parámetros, multiplicándose el grado de inflamación por la extensión (A x B), a lo que se le suma la puntuación de estenosis (C), con lo que el cómputo final se obtiene de la siguiente manera CECDAI = proximal ([A x B] + C) + distal ([A x B] + C). El objetivo del CECDAI es permitir a los clínicos la estimación de la inflamación de la mucosa de los pacientes con EC. Este índice presenta una tasa alta de correlación (rango 0,8-0,92; p < 0,001) y concordancia interobservador (0,865).

El índice de Lewis ID cuantifica el daño de la mucosa en función del aspecto de las vellosidades (edema), la presencia de úlceras y estenosis, ya que el hallazgo de erosiones, eritema, nodularidad o atrofia vellositaria no se tienen en cuenta en la puntuación del baremo por su relevancia clínica escasa y la pobre concordancia interobservador. El IL, que viene incorporado en el programa de lectura de algunas cápsulas, se puede calcular de forma relativamente sencilla. El índice se ha diseñado para la valoración de enteropatía inflamatoria, ya sea EC, enteropatía por AINE, enteritis actínica o vasculitis; y permite clasificar el grado de afectación en tres categorías:

    • Afectación severa (> 790).
    • Moderada (135-790).
    • Normal (< 135).

El IL presenta una excelente concordancia interobservador para evaluar la gravedad de la afectación mucosa (84-86 %).

Ambos índices, CECDAI e IL, pueden utilizarse para baremar de forma objetiva el grado de actividad inflamatoria y para evaluar la curación mucosa. Pese a que estos índices suponen una mejora cualitativa, todavía siguen presentando algunas limitaciones, entre las que tenemos que incluir la necesidad de estudios clínicos prospectivos que evalúen su utilidad en la práctica clínica, y que no discriminen las lesiones de EC frente a otras patologías como la enteropatía por AINE, la enfermedad celiaca o la isquemia.

La determinación de la calprotectina fecal (CF), que es proporcional al grado de activación de los granulocitos y la inflamación mucosa35, es otro método no invasivo para conocer el grado de inflamación intestinal. En varios estudios se ha demostrado una correlación entre la CF y los índices de actividad para CE36,37; en este sentido, una CF < 100 µg/g predice la ausencia de hallazgos en la CE, mientras que una CF > 200 µg/g se asocia a la presencia de lesiones mucosas en la CE, confirmando la presencia de EC en el 50 % de los casos38. La correlación entre CECDAI e IL con los niveles de CF se mantiene cuando esta es normal, lo que es consistente con valor predictivo negativo de la CE en estos casos. Por contra, esta asociación no es tan firme cuando los niveles de CF son altos. Son varios los factores que pueden contribuir a esta discordancia ya que, por ejemplo, la presencia de estenosis fibróticas, que tienen un impacto elevado en la puntuación de los índices, no se asocian a liberación de CF. Por todo ello, la presencia de una CF elevada alerta al clínico sobre la presencia de un proceso inflamatorio, y que el beneficio de la CE en estos casos es descartar o no la presencia de una inflamación significativa en la mucosa intestinal.

 

CORRELACIÓN DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA CON OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN

Con la introducción de la CE y la enteroscopia, ya sea de pulsión o con balón único o doble, se ha revolucionado la imagen endoscópica del intestino delgado, con las consiguientes implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas en el manejo de los pacientes con EC. Numerosos artículos han demostrado la superioridad de la CEID, comparada con los estudios baritados y la enteroscopia, en la detección de lesiones en el intestino delgado. En pacientes con sospecha de EC, la CE es claramente superior (22-47 %) al tránsito baritado, a la tomografía computarizada (TC) abdominal y a la colonoscopia con ileoscopia39. La CE también es más eficiente en los pacientes con diagnóstico previo de CE, en comparación con la TC abdominal, la enteroscopia y el tránsito baritado. La gran ventaja de la TC abdominal y la enterorresonancia magnética (enteroRM) es su capacidad para evaluar la afectación transmural, con lo que son técnicas complementarias a la CE (fig. 7).

 
FIGURA 7. Enterorresonancia en paciente con enfermedad de Crohn.
 

Diagnóstico de la enfermedad de Crohn

En un metanálisis reciente de 12 estudios clínicos con 428 pacientes incluidos, se comparó la rentabilidad diagnóstica de la CE en pacientes con EC40: ocho estudios (n = 236) compararon la CE con la ileocolonoscopia, 4 estudios (n = 119) la CE con la TC abdominal, 2 estudios (n = 102) la CE con la enteroscopia, y otros 4 (n = 123) compararon la CE con la enteroRM. Los resultados de este metanálisis demostraron que la rentabilidad diagnóstica de la CE fue superior a la obtenida con las otras técnicas de imagen en pacientes con sospecha de EC (tabla III).

 
Tabla_SEC2_02_01_01_T03
 

La enteroscopia y la CE permiten una visualización directa de la mucosa del intestino delgado. La CE tiene la ventaja de que es menos invasiva, pero también la desventaja de que no permite la obtención de muestras para estudio histológico ni la realización de tratamientos. En otro estudio se comparó la rentabilidad diagnóstica de ambas técnicas39, constatándose que ambas son comparables en la detección de lesiones, por lo que deben ser complementarias.

 

Seguimiento de la enfermedad de Crohn

En los pacientes con EC establecida, la rentabilidad diagnóstica de la CE fue del 71 %, comparada con el 36 % del estudio baritado del intestino delgado (p < 0,0001), y el 39 % del TC abdominal (p < 0,0001)40. En otros cuatro estudios clínicos se comparó la CE y la enteroRM41-44, con una rentabilidad diagnóstica del 70 y del 79 % (p = 0,065), respectivamente, sin encontrarse una clara correlación con la sintomatología clínica o con el pronóstico. El último metanálisis demostró una superior rentabilidad diagnóstica de la CEID, en comparación con la TC y la ileocolonoscopia en pacientes con EC ileal no estenosante18,45, permitiendo un diagnóstico más precoz cuando se empleaba la CE.

Los estudios radiológicos, TC abdominal y enteroRM permiten una evaluación de la afectación transmural y extraintestinal, por lo que la comparación de su rentabilidad con la CE resulta muy útil. Se han realizado dos estudios que compararon la CE y el TC abdominal en la evaluación del intestino delgado en pacientes con EC46,47. La CE, a diferencia de la TC abdominal, detectó un mayor número de lesiones en el intestino proximal, sin que se constaran diferencias en el intestino distal. No obstante, las lesiones que detectó la CE solo supusieron un cambio en el manejo en el 24 % de los pacientes. La comparación de la CE con la enteroRM ha sido evaluada en 4 estudios41-44. Pese a que la CE presentó una sensibilidad elevada para detectar lesiones mucosas, la enteroRM permitió una evaluación del grado de inflamación transmural y la presencia de alteraciones extraintestinales, como abscesos o fístulas, por lo que la CE no es superior al estudio con enteroRM.

 

CONCLUSIONES

1. La CE es una técnica mínimamente invasiva para evaluar el intestino delgado, con una rentabilidad diagnóstica alta y una sensibilidad elevada en la detección de lesiones mucosas.

2. Cuando se utiliza la CE para el diagnóstico de EC existe un riesgo de falsos positivos, presentando, pese al empleo de criterios diagnósticos estandarizados, un valor predictivo positivo del 50 %, siendo difícil justificar el empleo de la CE con técnica de primera línea para diagnosticar la EC.

3. Donde la CE presenta mayor utilidad es en la evaluación de pacientes con un diagnóstico previo de EC, ya que permite monitorizar la extensión y actividad de la enfermedad. No obstante, se debe utilizar en combinación con otras técnicas que permitan una evaluación transmural del intestino, como la TC abdominal y, más preferiblemente, una enteroRM, ya que aportan información relevante sobre la presencia de abscesos, estenosis o fístulas, que influyen de forma significativa en el manejo de estos pacientes.

4. Dado el riesgo de retención de la CE, y la necesidad potencial de una intervención quirúrgica, las exploraciones radiológicas siempre deben preceder a la solicitud de una CE, para descartar la presencia de estenosis que obstruyan el paso de la cápsula.

5. La CE puede tener un papel preeminente en la evaluación de la recurrencia posquirúrgica, sobre todo en caso de anastomosis no accesible con el endoscopio, en el estudio de anemia ferropénica persistente o en la hemorragia digestiva en pacientes con EC. Pese a ello, los hallazgos positivos en la CE se tienen que interpretar con cautela ya que una lesión mucosa no tiene necesariamente que tener repercusión clínica, y siempre se tiene que recordar al paciente de suspender la ingesta de AINE antes de someterse a una exploración con CE.

6. Para evitar un sobrediagnóstico de EC, y el consiguiente sobretratamiento con inmunosupresores o con terapias biológicas, es fundamental el empleo de una terminología común, así como el uso de índices de actividad endoscópica, específicamente diseñados para la CE, como son el CECDAI) y el IL.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature. 2000; 405(6785): 417.
2. Albert JG. Small bowel imaging in managing crohn’s disease patients. Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012: 502198.
3. Leighton JA, Legnani P, Seidman EG. Role of capsule endoscopy in inflammatory bowel disease: Where we are and where we are going. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13(3): 331-7.
4. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, Siani A, Catalano O, et al. Capsule endoscopy versus enteroclysis in the detection of small-bowel involvement in crohn’s disease: A prospective trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3(8): 772-6.
5. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Gurudu SR, Fleischer DE, Hara AK, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006; 101(5): 954-64.
6. Rokkas T, Papaxoinis K, Triantafyllou K, Pistiolas D, Ladas SD. Does purgative preparation influence the diagnostic yield of small bowel video capsule endoscopy?: A meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2009; 104(1): 219-27.
7. Belsey J, Crosta C, Epstein O, Fischbach W, Layer P, Parente F, et al. Meta-analysis: Efficacy of small bowel preparation for small bowel video capsule endoscopy. Curr Med Res Opin. 2012; 28(12): 1883-90.
8. Eliakim R, Suissa A, Yassin K, Katz D, Fischer D. Wireless capsule video endoscopy compared to barium follow-through and computerised tomography in patients with suspected crohn’s disease–final report. Dig Liver Dis. 2004; 36(8): 519-22.
9. Mow WS, Lo SK, Targan SR, Dubinsky MC, Treyzon L, Abreu-Martin MT, et al. Initial experience with wireless capsule enteroscopy in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2(1): 31-40.
10. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, Shapiro M, Fich L, Sternberg A, et al. Diagnosing small bowel crohn’s disease with wireless capsule endoscopy. Gut. 2003; 52(3): 390-2.
11. Dubcenco E, Jeejeebhoy KN, Petroniene R, Tang SJ, Zalev AH, Gardiner GW, et al. Capsule endoscopy findings in patients with established and suspected small-bowel crohn’s disease: Correlation with radiologic, endoscopic, and histologic findings. Gastrointest Endosc. 2005; 62(4): 538-44.
12. Goldstein JL, Eisen GM, Lewis B, Gralnek IM, Zlotnick S, Fort JG, Investigators. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprazole, and placebo. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3(2): 133-41.
13. Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P, Schmelkin I, Brown A, Lichtiger S, et al. The risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006; 101(10): 2218-22.
14. Park SJ, Kim WH. A look into the small bowel in crohn’s disease. Clin Endosc. 2012; 45(3): 263-8.
15. Hoog CM, Bark LA, Arkani J, Gorsetman J, Brostrom O, Sjoqvist U. Capsule retentions and incomplete capsule endoscopy examinations: An analysis of 2300 examinations. Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012: 518-718.
16. Spada C, Shah SK, Riccioni ME, Spera G, Marchese M, Iacopini F, et al. Video capsule endoscopy in patients with known or suspected small bowel stricture previously tested with the dissolving patency capsule. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(6): 576-82.
17. Molinie F, Gower-Rousseau C, Yzet T, Merle V, Grandbastien B, Marti R, et al. Opposite evolution in incidence of crohn’s disease and ulcerative colitis in northern france (1988-1999). Gut. 2004; 53(6): 843-8.
18. Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus EV,Jr, Eliakim R, Pennazio M, et al.; World Organisation of Digestive Endoscopy (OMED) and the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: An international OMED-ECCO consensus. Endoscopy. 2009; 41(7): 618-37.
19. May A, Manner H, Schneider M, Ipsen A, Ell C. Prospective multicenter trial of capsule endoscopy in patients with chronic abdominal pain, diarrhea and other signs and symptoms (CEDAP-plus study). Endoscopy. 2007; 39(7): 606-12.
20. Mergener K, Ponchon T, Gralnek I, Pennazio M, Gay G, Selby W, et al. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. consensus statements for small-bowel capsule endoscopy, 2006/2007. Endoscopy. 2007; 39(10): 895-909.
21. Tukey M, Pleskow D, Legnani P, Cheifetz AS, Moss AC. The utility of capsule endoscopy in patients with suspected crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2009; 104(11): 2734-9.
22. Lorenzo-Zuniga V, de Vega VM, Domenech E, Cabre E, Manosa M, Boix J. Impact of capsule endoscopy findings in the management of crohn’s disease. Dig Dis Sci. 2010; 55(2): 411-4.
23. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of crohn’s disease. Gastroenterology. 1990; 99(4): 956-63.
24. Bourreille A, Jarry M, D’Halluin PN, Ben-Soussan E, Maunoury V, Bulois P, et al. Wireless capsule endoscopy versus ileocolonoscopy for the diagnosis of postoperative recurrence of crohn’s disease: A prospective study. Gut. 2006; 55(7):978-83.
25. Pons V, Nos P, Bastida G, Beltran B, Arguello L, Aguas M, et al. Evaluation of postsurgical recurrence in crohn’s disease: A new indication for capsule endoscopy? Gastrointest Endosc. 2007; 66(3): 533-40.
26. Korman LY, Delvaux M, Gay G, Hagenmuller F, Keuchel M, Friedman S, et al. Capsule endoscopy structured terminology (CEST): Proposal of a standardized and structured terminology for reporting capsule endoscopy procedures. Endoscopy. 2005; 37(10): 951-9.
27. Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Lofberg R, Modigliani R, et al. A review of activity indices and efficacy endpoints for clinical trials of medical therapy in adults with crohn’s disease. Gastroenterology. 2002; 122(2): 512-30.
28. Gralnek IM, Cohen SA, Ephrath H, Napier A, Gobin T, Sherrod O, et al. Small bowel capsule endoscopy impacts diagnosis and management of pediatric inflammatory bowel disease: A prospective study. Dig Dis Sci. 2012; 57(2): 465-71.
29. Gal E, Geller A, Fraser G, Levi Z, Niv Y. Assessment and validation of the new capsule endoscopy crohn’s disease activity index (CECDAI). Dig Dis Sci. 2008; 53(7): 1933-7.
30. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27(2): 146-54.
31. Daperno M, D’Haens G, van Assche G, Baert F, Bulois P, Maunoury V, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for crohn’s disease: The SES-CD. Gastrointest Endosc. 2004; 60(4): 505-12.
32. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Kerremans R, Coenegrachts JL, Coremans G. Natural history of recurrent crohn’s disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery. Gut. 1984; 25(6): 665-72.
33. Fidder HH, Nadler M, Lahat A, Lahav M, Bardan E, Avidan B, et al. The utility of capsule endoscopy in the diagnosis of crohn’s disease based on patient’s symptoms. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(4): 384-7.
34. Niv Y, Ilani S, Levi Z, Hershkowitz M, Niv E, Fireman Z, et al. Validation of the capsule endoscopy crohn’s disease activity index (CECDAI or niv score): A multicenter prospective study. Endoscopy. 2012; 44(1): 21-6.
35. Logan R. Faecal calprotectin for the diagnosis of inflammatory bowel disease. BMJ. 2010; 341: c3636.
36. Langhorst J, Elsenbruch S, Koelzer J, Rueffer A, Michalsen A, Dobos GJ. Noninvasive markers in the assessment of intestinal inflammation in inflammatory bowel diseases: Performance of fecal lactoferrin, calprotectin, and PMN-elastase, CRP, and clinical indices. Am J Gastroenterol. 2008; 103(1): 162-9.
37. Van Rheenen PF, van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: Diagnostic meta-analysis. BMJ. 2010; 15; 341: c3369.
38. Koulaouzidis A, Douglas S, Rogers MA, Arnott ID, Plevris JN. Fecal calprotectin: A selection tool for small bowel capsule endoscopy in suspected IBD with prior negative bi-directional endoscopy. Scand J Gastroenterol. 2011; 46(5): 561-6.
39. Pasha SF, Leighton JA, Das A, Harrison ME, Decker GA, Fleischer DE, et al. Double-balloon enteroscopy and capsule endoscopy have comparable diagnostic yield in small-bowel disease: A meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6(6): 671-6.
40. Dionisio PM, Gurudu SR, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel crohn’s disease: A meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2010; 105(6): 1240-8; quiz 1249.
41. Albert JG, Martiny F, Krummenerl A, Stock K, Lesske J, Gobel CM, et al. Diagnosis of small bowel crohn’s disease: A prospective comparison of capsule endoscopy with magnetic resonance imaging and fluoroscopic enteroclysis. Gut. 2005; 54(12): 1721-7.
42. Crook DW, Knuesel PR, Froehlich JM, Eigenmann F, Unterweger M, Beer HJ, et al. Comparison of magnetic resonance enterography and video capsule endoscopy in evaluating small bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(1): 54-65.
43. Tillack C, Seiderer J, Brand S, Goke B, Reiser MF, Schaefer C, et al. Correlation of magnetic resonance enteroclysis (MRE) and wireless capsule endoscopy (CE) in the diagnosis of small bowel lesions in crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14(9): 1219-28.
44. Golder SK, Schreyer AG, Endlicher E, Feuerbach S, Scholmerich J, Kullmann F, et al. Comparison of capsule endoscopy and magnetic resonance (MR) enteroclysis in suspected small bowel disease. Int J Colorectal Dis. 2006; 21(2): 97-104.
45. Doherty GA, Moss AC, Cheifetz AS. Capsule endoscopy for small-bowel evaluation in crohn’s disease. Gastrointest Endosc. 2011; 74(1): 167-75.
46. Voderholzer WA, Ortner M, Rogalla P, Beinholzl J, Lochs H. Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy. 2003; 35(12): 1009-14.
47. Voderholzer WA, Beinhoelzl J, Rogalla P, Murrer S, Schachschal G, Lochs H, et al. Small bowel involvement in crohn’s disease: A prospective comparison of wireless capsule endoscopy and computed tomography enteroclysis. Gut. 2005; 54(3): 369-73.

 
 

PÁGINA ANTERIOR: << II.2 Estudio del intestino delgado en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
PÁGINA SIGUIENTE: >> II.2.1.2. Enteroscopia
ÍNDICE COMPLETO: << Volver al Índice ENDI

 
 

Share This