II.2.2 Técnicas radiológicas en el estudio del intestino delgado

Dr. Jordi Rimola Gibert
Hospital Universitari Clínic. Barcelona

 

II.2.2.1. Enterografía por tomografía computarizada y resonancia magnética. Papel en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal

La evaluación de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) mediante técnicas de imagen ha cambiado radicalmente en los últimos años. La evaluación mediante enterografía por tomografía computarizada (enteroTC) o enterorresonancia magnética (enteroRM) ofrece varias ventajas sobre los tradicionales exámenes de radiología con bario, como son:

    • Una mejor evaluación de la localización, extensión y número de segmentos patológicos.
    • Una mejor detección y caracterización de la presencia de lesiones obstructivas.
    • Una evaluación más precisa de la actividad de la enfermedad por la presencia o ausencia de signos de inflamación mural.
    • Además de la ventaja añadida de detectar complicaciones extramurales1-3.

El papel de la enteroTC o enteroRM ha sido ampliamente evaluado en diferentes escenarios4. En la práctica clínica ambas técnicas posibilitan un examen no invasivo del paciente con sospecha o diagnóstico de EC, ofreciendo información en el momento del diagnóstico o en el seguimiento, y complementando los hallazgos clínicos y endoscópicos5. En el campo de la imagen seccional, deberíamos incluir la ecografía, pero su papel en la evaluación del paciente con EC se discutirá en un capítulo aparte.

La introducción de la TC y la RM en el algoritmo diagnóstico y de seguimiento del paciente con EC en gran parte ha sido posible gracias a las notables mejorías tecnológicas que ambas técnicas han experimentado en la última década. En el campo de la TC, la aparición de los equipos multidetectores y su implementación ha resultado crucial para la introducción de la enteroTC como herramienta diagnóstica, permitiendo una adquisición más rápida, homogénea y de mayor resolución, lo que posibilita la reconstrucción multiplanar. Paralelamente, también se han optimizado los sistemas de reducción o modulación de la irradiación, un aspecto relevante, teniendo en cuenta el alto número de pacientes jóvenes con EC que potencialmente pueden requerir revaluaciones de la EC.

Los avances tecnológicos en el campo de la RM han permitido mejorías en los campos magnéticos, más potentes, que consiguen obtener imágenes de alta resolución espacial, y se han desarrollado secuencias de adquisición rápida que logran escanear toda la cavidad abdominal en un periodo corto de tiempo con un grosor muy fino.
En este capítulo se describen los actuales conceptos de actividad y gravedad de la EC mediante TC y RM, así como los hallazgos típicos mediante estas técnicas en los diferentes subtipos de EC, su potencial utilidad para la monitorización terapéutica y seguimiento de estos pacientes, así como otras perspectivas futuras.

 

PAPEL DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

El diagnóstico definitivo de la EC se establece mediante datos endoscópicos, histológicos y radiológicos concordantes con la sospecha clínica de EC. Existe una información limitada relativa a la utilidad de las técnicas de imagen seccional para el diagnóstico de la EC, y estas se limitan a la enteroRM y ecografía1,6-8. La sensibilidad y especificidad por paciente de la enteroRM para el diagnóstico de lesiones inflamatorias en pacientes que finalmente acabaron diagnosticados de EC fue del 79 % y del 87,5 % respectivamente3. La gravedad de las lesiones inflamatorias y la localización de las mismas son dos factores importantes a la hora de poder establecer el diagnóstico por imagen de EC. La probabilidad del diagnóstico final de EC fue superior en los pacientes que presentaron signos de mayor gravedad en los estudios de RM como son mayor engrosamiento mural, mayor grado de captación de contraste endovenosos y edema de pared1,7,8.

La precisión de la enteroTC y de la RM para establecer el diagnóstico de EC en pacientes con lesiones inflamatorias localizadas en segmentos del intestino delgado proximal o medio es significativamente inferior que en pacientes con lesiones que están localizadas en íleon distal o terminal.

En las lesiones de localización más proximales, la cápsula endoscópica (CE) o la enteroscopia han mostrado una mayor precisión diagnóstica para establecer la EC que la enteroTC y RM9,10. No obstante, la enteroTC o RM y la CE pueden considerarse técnicas complementarias en el diagnóstico de la EC de intestino delgado, ya que las técnicas radiológicas permiten identificar lesiones que pueden pasar desapercibidas mediante CE y viceversa como las lesiones penetrantes11. No se ha publicado ningún estudio comparando directamente la RM con la TC para establecer el diagnóstico de EC.

La localización de las lesiones inflamatorias en la EC es muy estable y constante a lo largo del tiempo, de acuerdo a la clasificación de la enfermedad12. La extensión de la EC mediante TC y RM presenta una alta correlación con la extensión observada mediante la ileocolonoscopia en el colon y en el íleon terminal13-15. Es importante tener en cuenta que una mala distensión luminal del intestino o del colon puede conllevar errores en la precisión de la TC y RM en la determinación de la extensión de las lesiones en la EC, lo que puede explicar los resultados dispares observados en los estudios que han evaluado la extensión de la EC mediante técnicas de imagen seccional, donde se observa una mejor correlación con la endoscopia en las series donde el colon fue intencionadamente distendido16-20.

El único estudio que ha comparado directamente la enteroTC y RM para evaluar la extensión de la EC no encontró diferencias significativas entre ambas técnicas15.

 

DETECCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES EN LA ENFERMEDAD DE CROHN MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA

Detección de actividad inflamatoria

Los signos de actividad en EC mediante enteroTC o enteroRM (fig. 1) están ampliamente descritos en la literatura e incluyen:

    • El engrosamiento de la pared intestinal.
    • Un mayor realce mural tras la administración de contraste endovenoso.
    • La estratificación mural.
    • Los bordes externos irregulares.
    • La afectación de la grasa perientérica.
    • La congestión mesentérica de los vasos que irrigan el segmento de intestino patológico.
    • También se ha utilizado con frecuencia las adenopatías aumentadas de tamaño o de captación como criterio de actividad2,5,7,11,13-16,18,20-24.
    • Característicamente, la EC también puede mostrar múltiples zonas de alternancia de segmentos de aspecto sano con segmentos patológicos y estos pueden encontrarse en diferentes fases de la enfermedad. Algunos estudios apuntan que la alteración de la motilidad de las asas del intestino delgado, ya sea de forma cualitativa o bien mediante su cuantificación con un software específico, puede ser útil para detectar un segmento con la actividad inflamatoria (vídeo 1)25,26.

 
FIGURA 1. EnteroRM en EC ileal con signos de actividad.
 

 

El aumento de la atenuación mural y grosor de la pared intestinal, la vascularización perientérica y las adenopatías regionales en la enteroTC se correlacionan con los hallazgos endoscópicos e histológicos de la actividad inflamatoria en la EC2,27.

En el ámbito de la enteroRM, un grosor mural aumentado y un incremento de la captación de contraste endovenoso, ya sea de forma difusa como limitada a la mucosa, han demostrado ser predictores independientes de la actividad inflamatoria, considerando como variable dependiente la existencia de actividad en la endoscopia en el íleon terminal y/o en el colon19,20,26,28. Es importante insistir en la importancia de una correcta distensión luminal para poder valorar correctamente si un segmento presenta criterios de actividad para evitar los falsos positivos y negativos17,29. En otro estudio, la hiperseñal de la pared en la secuencia de difusión también ha mostrado un valor predictivo independiente para detectar lesiones inflamatorias en la endoscopia. En el mismo estudio, la hiperseñal en la difusión fue el hallazgo con mayor sensibilidad para detectar actividad inflamatoria en segmentos intestinales de pacientes con EC, aunque su especificidad fue más limitada19. La secuencia de difusión refleja el grado de movimiento browniano de las moléculas de agua en tejidos biológicos. Dicho movimiento puede verse restringido en tejidos con alta densidad celular, como en los tumores o como en los tejidos inflamatorios, y esto se traduce en una imagen de resonancia como un aumento de la señal. Se desconoce el potencial papel que puede presentar el depósito de fibrosis en el intestino sobre la señal de la secuencia de difusión30.

Tanto la enteroTC como la enteroRM presentan una alta sensibilidad y especificidad para detectar segmentos intestinales con actividad inflamatoria. En una reciente revisión sistemática de la literatura se reportó una sensibilidad y especificidad para la enteroTC del 79 % y 90 % respectivamente, y para la enteroRM del 70 % y 89 % respectivamente3,31. Las diferencias observadas entre ambas técnicas se explican porque en el análisis de la enteroTC solo se incluyó el íleon terminal, mientras que en la enteroRM también se introdujeron los segmentos del colon que no siempre se habían distendido. Es importante destacar que, en los estudios donde ambas técnicas se han comparado directamente sobre los mismos pacientes, no se identificaron diferencias significativas para la detección de actividad ni en el análisis individual de cada uno de los hallazgos evaluados (fig. 2)2,15,23.

 
FIGURA 2. EnteroTC y enteroRM en paciente con enfermedad de Crohn ileal activa.
 

Determinación de la gravedad de las lesiones

La determinación de la gravedad de las lesiones es probablemente el factor más importante a la hora de establecer la mejor estrategia terapéutica. Los ajustes de tratamiento (tanto la intensificación como la desintensificación) deben basarse en medidas objetivas de actividad de la enfermedad, y no solo en los síntomas. En el campo de la investigación, en numerosos ensayos clínicos recientes, se ha establecido como objetivo primario de cicatrización de la mucosa en lugar de control de los síntomas.

La cuantificación de la atenuación de la pared intestinal tras la administración de contraste iodado endovenoso en la enteroTC se correlaciona con la gravedad de las lesiones endoscópicas32. La determinación de la gravedad de las lesiones mediante enteroRM ha sido ampliamente evaluada mediante múltiples índices basados en los hallazgos por imagen11,20,21,25,26,33-37.

La introducción de índices multiparamétricos que incluyan múltiples hallazgos por imagen frente a la simple valoración de la gravedad de forma subjetiva (impresión visual del radiólogo) intenta minimizar la variabilidad inter e intralector y, por lo tanto, también posibilitaría homogenizar la valoración de la respuesta al tratamiento farmacológico. La mayoría de dichos índices han sido diseñados basándose en la experiencia del radiólogo, y tan solo dos índices por RM a partir del análisis multivariado y tomando como variables dependientes los índices de la técnica de referencia (endoscopia o anatomía patológica)20,26. De estos, únicamente uno ha sido validado formalmente en una cohorte independiente de pacientes (índice MaRIA) para el íleon terminal y el colon, e incluye como criterios para detectar gravedad el grosor mural la cuantificación de la captación relativa de contraste, el edema y las úlceras. La combinación de estos 4 parámetros presentó una correlación significativa con el CDEIS de 0,8, tanto en la cohorte de derivación como en la de validación28. El segundo índice (London Score) ha sido derivado específicamente para el íleon terminal e incluye el grosor mural, la señal mural en T2, el grado de captación mural y la señal en T2 de la grasa perientérica. La combinación de estos cuatro parámetros presentó una correlación significativa con un índice histológico de inflamación del 0,4826.

En general, no se ha encontrado una buena correspondencia entre los índices por RM y los índices clínicos (por ejemplo, el Crohn´s disease activity index [CDAI]) ni con los biomarcadores3. No obstante, sí que se ha encontrado una correlación entre los niveles de proteína C reactiva (PCR) y la identificación de hipervascularización perientérica32.

 

DETECCIÓN DE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN MEDIANTE ENTEROTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y ENTERORRESONANCIA MAGNÉTICA

A diferencia de la localización de las lesiones, el número de complicaciones, ya sean estenosantes o penetrantes, aumenta con los años después del diagnóstico de la EC12. La detección y caracterización de las complicaciones de la EC representan una de las principales informaciones adicionales que las técnicas de imagen seccional pueden aportar en la valoración del paciente con EC; su detección, a menudo clínicamente poco sospechada, puede cambiar el manejo terapéutico del paciente38,39.

 

Enfermedad estenosante

La definición más aceptada de estenosis intestinal es la de una reducción del calibre luminal en más del 50 % que puede ir o no acompañada de dilatación proximal5,40. Tanto la enteroTC como la enteroRM presentan una idéntica y alta sensibilidad para detectar estenosis, del 89 %, y una alta especificidad, del 99 y 94 % respectivamente3.

Clásicamente, se ha intentado diferenciar, desde el punto de vista de la imagen, las estenosis inflamatorias de las fibróticas. No obstante, en la práctica, ambos componentes (inflamación y fibrosis) suelen coexistir en un mismo segmento estenosado, y raramente encontraremos estenosis puramente inflamatorias o puramente fibróticas(fig. 3)27,41-43. Tanto la enteroTC como la enteroRM presentan una alta capacidad para detectar tejido inflamatorio, pero hasta el momento no se ha conseguido caracterizar el depósito de fibrosis en el intestino. En dos estudios, se encontró una significativa correlación positiva entre el grado histológico de inflamación y el grado histológico de fibrosis41,43, lo que dificulta todavía más poder cuantificar con precisión el grado de fibrosis existente en una estenosis.

En un estudio, el análisis histológico de las estenosis con signos de actividad inflamatoria en la enteroTC presentaba una alto índice de depósito de fibrosis, junto con componente inflamatorio; por el contrario, en las estenosis sin signos de actividad inflamatoria en la enteroTC también se identificaron ambos componentes en el examen histológico, aunque en menor grado que las estenosis con signos de actividad43. Existe también un número limitado de estudios que correlacionan los hallazgos de la enteroRM con el examen histológico tras la resección intestinal, y los hallazgos por RM que se han asociado a la fibrosis son contradictorios entre estudios41,42. El análisis del aumento de captación a lo largo del tiempo, o bien la introducción de nuevas secuencias de RM en la imagen abdominal como es la transferencia de magnetización, representan potenciales alternativas al simple análisis de los hallazgos morfológicos44. La identificación y especialmente la cuantificación de la fibrosis sigue siendo relevante desde el punto de vista clínico, ya que las lesiones estenosantes que se acompañan de sintomatología obstructiva han mostrado una mala respuesta por imagen al tratamiento médico45.
Finalmente, aparte de reportar un mapeo del número y localización de las estenosis, tanto la enteroTC como la enteroRM pueden aportar información de la extensión y morfología de las mismas, información muy relevante de cara a seleccionar pacientes candidatos a una dilatación endoscópica.

 
FIGURA 3. EC con estenosis predominantemente fibrótica de íleon terminal.
 

Enfermedad penetrante

Las complicaciones penetrantes incluyen las fístulas y/o abscesos40. La incidencia acumulada de EC penetrante es del 33 % a los 10 años y del 50 % a los 20. La fístula más común en la EC perianal (54 %), seguida por las enteroentéricas (24 %), rectovaginal (9 %) y otras (13 %)46.

En una fase avanzada de la inflamación, las úlceras profundas pueden progresar y penetrar hasta la capa muscular propia o atravesar la muscular y la serosa, resultando en una inflamación del tejido adyacente perientérico, en forma de fístulas con fondo ciego precursoras de la enfermedad fistulizante, o de las masas inflamatorias, y ambas situaciones pueden complicarse con la formación de abscesos47.

La enteroTC y la RM han demostrado ser más sensibles que la clínica, endoscopia y los estudios de bario para detectar complicaciones penetrantes. La sensibilidad de la enteroTC y la enteroRM para la detección de fístulas fue del 78 y 85 % respectivamente, y la especificidad del 97 y 99 %. En la mayoría de los estudios que compararon directamente ambas técnicas, no se encontraron diferencias para detectar lesiones penetrantes2,15,48, pero la enteroRM mostró una precisión ligeramente superior a la enteroTC en el estudio de Siddiki23. Para la detección de abscesos, ambas técnicas presentaron también una alta precisión muy similar entre ellas, de aproximadamente el 95 %3.

 

MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

La evaluación de la curación mucosa presenta un valor pronóstico, ya que se ha descrito que los pacientes que la alcanzan en la endoscopia presentaron una remisión clínica mantenida más larga en el seguimiento que aquellos que no habían llegado a ella; por otra parte, el primer grupo requirió menos procedimientos quirúrgicos y hospitalizaciones que los del segundo grupo49. La enteroTC y la enteroRM pueden detectar la mejoría de las lesiones de pared del intestino (adelgazamiento de pared, mejoría de la estratificación, desaparición del edema, reducción en el realce de la pared del intestino) hasta completar la normalización de la pared intestinal.

En un estudio retrospectivo de Hara et al. que incluía 20 pacientes con EC, se encontró una correlación entre los cambios de la enteroTC (con grosor mural, realce de la mucosa, complicaciones estenosantes y penetrantes) y los cambios en los síntomas en el 80 % de los sujetos50. En otro estudio retrospectivo de Bruining et al. se analizaron retrospectivamente los cambios en 67 pacientes con lesiones en 105 segmentos tratadas con infliximab. La evolución radiológica basada en cambios en la captación, hipervascularización, captación estratificada, longitud del segmento y la proliferación grasa, presentó una pobre correlación con los síntomas, el aspecto endoscópico, y biomarcadores (como PCR) (κ = 0,26, 0,07, y 0,30, respectivamente)51.

Un estudio multicéntrico publicado recientemente analizó los cambios por enteroRM en el íleon tras el tratamiento con infliximab a las 2 semanas y 6 meses mediante un índice predefinido en 20 pacientes con EC activa ileal con elevación de la PCR. Mientras que las lesiones obstructivas ileales no presentaron mejoría tras el tratamiento, el resto de los segmentos los cambios ya eran identificables a las 2 semanas. Se identificó una correlación con el CDAI tanto a las 2 semanas como a los 6 meses, pero no con la PCR45. Los resultados preliminares de otro estudio que utiliza el índice MaRIA para la predecir de la curación mucosa endoscópica en segmentos de colon e íleon terminal tras el tratamiento con fármacos antiTNF o corticoides durante 12 semanas obtuvo una sensibilidad y especificidad de la enteroRM del 84 % y 82 % para la remisión endoscópica, y del 85 % y 78 % respectivamente para la ausencia de lesiones52.
En el marco de la investigación, el uso de las índices objetivos para determinar actividad de la enfermedad y la gravedad, las respuestas terapéuticas, y los resultados a largo plazo es un requisito absoluto. En los ensayos que evalúan los beneficios terapéuticos para el tratamiento de la enfermedad activa, los resultados deben garantizar la inclusión de los pacientes con inflamación activa de cierta gravedad, y la exclusión de los pacientes con síntomas que no corresponden a la presencia de inflamación permitiría la selección de una población homogénea, y reducir el efecto placebo. Para fines de investigación, la inclusión de la enteroTC o RM puede proporcionar información adicional relevante en comparación con la endoscopia. Dada la baja sensibilidad y especificidad de los síntomas clínicos de la presencia de lesiones estenóticas, su detección mediante técnicas de imagen también puede ser clave para evitar la inclusión de los pacientes en los que los síntomas podrían ser atribuibles a lesiones obstructivas. También es importante para detectar lesiones penetrantes, que pueden afectar entre el 5-16 % de la población con EC, permitiendo así la exclusión de los pacientes con este tipo de lesiones, que se pueden deteriorar si se someten a una inmunosupresión intensa38,39,53.

En el seguimiento, se debe tener en consideración que la EC es una enfermedad crónica y destructiva, que causa la pérdida progresiva de las estructuras del intestino y de su funcionalismo.

Actualmente está en activo una iniciativa de cooperación internacional con el objetivo de desarrollar un instrumento capaz de medir el daño intestinal acumulado, que tiene en cuenta la ubicación del daño, la gravedad, la extensión, la progresión y reversibilidad, medida mediante enteroTC y RM54. Se espera que este índice (índice de Lemann) sea capaz de medir la progresión de la enfermedad desde el momento del diagnóstico. Este tipo de medición es un requisito para el desarrollo de ensayos a largo plazo que evalúen la capacidad de una estrategia terapéutica para alterar el curso de la enfermedad, separando los efectos beneficiosos a corto plazo sobre los síntomas que un determinado tratamiento pueda proporcionar.

 

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