III.1. Tratamiento endoscópico de las lesiones displásicas asociadas a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Dr. Leopoldo López Rosés
Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo

 

INTRODUCCIÓN

Los pacientes que padecen colitis ulcerosa de larga evolución presentan un riesgo elevado de desarrollar displasia y carcinoma de recto y colon. Existen evidencias que sugieren que en la colitis ulcerosa el cáncer se desarrolla a través de una secuencia progresiva de cambios morfológicos y genéticos desde la inflamación crónica a la displasia de bajo grado, la de alto grado y, eventualmente, el carcinoma1-4. Por otra parte, datos recientes también atribuyen a la enfermedad de Crohn de colon un riesgo de cáncer incrementado similar5-7.

La displasia en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se puede clasificar en dos tipos:

    Plana: indetectable endoscópicamente.
    Elevada: denominada displasia asociada a lesión o masa (DALM). Esta última, a su vez y dependiendo de su aspecto macroscópico, se divide en:
      – Lesiones de tipo adenoma.
      – Lesiones de tipo no adenoma8,9.

El tratamiento recomendado para la displasia plana es la colectomía, si la situación clínica del paciente lo permite, incluso si la displasia es de bajo grado y recurrente o multifocal, y siempre que las biopsias se hayan obtenido cuando la enfermedad se encuentre en remisión10.

El tratamiento de las DALM no es tan claro debido a que comprenden un grupo heterogéneo de lesiones con manifestaciones morfológicas y endoscópicas diferentes. Las DALM de tipo no adenoma son placas irregulares o lesiones tipo masa, de base de implantación amplia, ulceradas o estenosantes, mientras que las de tipo adenoma son lesiones bien definidas, sésiles o pediculadas, que se asemejan a los pólipos adenomatosos esporádicos11,12.

Las DALM de tipo no adenoma tienen una incidencia de hasta el 80 % de carcinoma sincrónico o metácrono y, por ese motivo, se recomienda la colectomía. Esta estrategia se aconseja desde que en 1981 Blackstone et al. publicaron una serie de 112 pacientes con colitis ulcerosa seguidos durante cuatro años: se encontraron DALM en 12 (de tipo no adenoma según las definiciones actuales ) y carcinoma invasivo en 7 de ellos13.

Sin embargo, existe evidencia de que las DALM tipo adenoma pueden ser manejadas con resección endoscópica y posterior vigilancia, evitando la colectomía. En el año 1991, Nugent et al. comunicaron la resección endoscópica de 8 pólipos pediculados, sin que se detectara displasia a ningún nivel del colon; 4 de ellos se sometieron a colectomía total y los otros 4 continuaron seguimiento endoscópico, sin que se detectara displasia en ninguno de los grupos14. Después de este informe inicial, se han publicado más estudios que apoyan el manejo endoscópico de este tipo de lesiones9,15-18. Existe controversia sobre si estas lesiones son verdaderos adenomas que se desarrollan sobre áreas de inflamación o si constituyen entidades diferentes a los adenomas esporádicos que aparecen en áreas de mucosa sana proximales al segmento afectado de colitis. Hay datos inmunohistoquímicos y moleculares que apoyan el que todos son adenomas esporádicos, lo cual a su vez reforzaría el papel de la extirpación endoscópica como tratamiento curativo en estos casos19,20 (vídeo 1).

 

 

DETECCIÓN DE LA DISPLASIA

El gastroenterólogo debe identificar los pacientes con EII de riesgo para cáncer, incorporarlos a un programa de seguimiento, examinar la totalidad de la mucosa rectocolónica en cada exploración programada, y adecuar el tratamiento de forma individual en función de los hallazgos. Además, deberá conseguir que los pacientes se adhieran firmemente al protocolo de cribado.

Lamentablemente, hasta ahora no hay evidencia científica que demuestre que el seguimiento endoscópico en la EII disminuya el riesgo de desarrollar o fallecer por cáncer de colon. Sin embargo, sí que parece haber evidencia de que el cribado permite diagnósticos más precoces y que esto mejora el pronóstico y resulta coste-efectivo, evitando además colectomías innecesarias21.

Por consenso, la técnica de despistaje de la displasia consiste en realizar biopsias de los cuatro cuadrantes cada 10 cm a lo largo de la totalidad del recto y del colon, remitiéndose al patólogo un frasco por cada uno de los cuatro segmentos de los anteriores. Además, se deben enviar en frascos separados las biopsias de las lesiones elevadas o sospechosas22. Debido a lo laborioso de este procedimiento y al tiempo elevado que obliga a dedicar, se ha tratado de valorar la eficacia de las técnicas de tinción como la cromoendoscopia23. Esta, asociada a la endoscopia de alta definición, puede mejorar la detección de lesiones de tamaño pequeño y difíciles de ver, mejorando la sensibilidad de la exploración y la caracterización de las lesiones, aumentando además de esta forma la especificidad del procedimiento. Además, las nuevas técnicas de cromoendoscopia virtual y de endomicroscopia han demostrado recientemente que incrementan la sensibilidad para la detección de neoplasia intraepitelial y displasia de alto grado, por lo que es posible que, en el futuro próximo, desempeñen un papel importante en el cribado del cáncer en estos enfermos24,25.

La interpretación del patólogo constituye un hecho trascendental en el proceso de diagnóstico de la displasia y el cáncer en la EII, ya que de su informe se derivará la actitud terapéutica. Actualmente, se distinguen diferentes categorías de displasia: negativa, indefinida y positiva para displasia, que a su vez puede ser de alto o de bajo grado26. Dadas las implicaciones terapéuticas que conlleva el diagnóstico anatomopatológico, debería solicitarse la valoración de un segundo patólogo independiente, antes de tomar decisiones respecto al tratamiento22,27. (fig. 1 y fig. 2)

 
FIGURA 1. Displasia de bajo grado.
 
FIGURA 2. Displasia de alto grado.
 

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA DISPLASIA

Como ya se ha comentado, la displasia puede ser plana, no susceptible de manejo endoscópico, o elevada (DALM). Dentro de este segundo grupo, se distingue la de tipo no adenoma, tampoco susceptible de tratamiento endoscópico, y la de tipo adenoma, que es la que puede ser resecada por medios endoscópicos.

La displasia plana de alto grado conlleva un riesgo de carcinoma asociado de alrededor del 50 % y, por ese motivo, se recomienda la colectomía en estos casos28. Los pacientes con displasia plana de bajo grado presentan un valor predictivo positivo de cáncer de 22 % en algunos estudios, lo que supone un riesgo 9 veces superior que el de los que no tienen displasia; por este motivo, también en este grupo de pacientes la colectomía se presenta como una opción muy recomendable29. La opción de tratamiento debe consensuarse con el paciente y, si se opta por vigilancia endoscópica, esta deberá ser muy estrecha.

Los cambios regenerativos y reparadores del epitelio, especialmente en situaciones de inflamación activa, pueden provocar atipia y ser difíciles de diferenciar de la displasia. Estos casos se clasifican como indefinidos para displasia. Estudios recientes han comprobado una progresión a displasia de alto grado o carcinoma del 9 %, lo que supone un riesgo intermedio entre la ausencia de displasia y la displasia de bajo grado30. Se recomienda seguimiento anual22.

Los pacientes con colitis ulcerosa de largo tiempo de evolución y sin displasia presentan un riesgo de cáncer a los 5 años del 1,1 %. En ellos, se recomienda control endoscópico con biopsias cada 1-5 años22.

El tratamiento de la DALM tipo adenoma depende del tamaño y aspecto de la lesión, pudiendo ser extirpadas mediante técnicas convencionales o avanzadas (vídeo 2), sin riesgo de subsecuente malignidad, siempre y cuando se descarte la presencia de displasia en la mucosa circundante y en cualquier otra localización colónica. Para asegurar la curación, es imprescindible, además, extirpar la lesión en su totalidad ya que se ha observado una alta incidencia de progresión a carcinoma en pacientes con displasia elevada que fueron sometidos simplemente a biopsia o en los que la extirpación fue incompleta31.

 

 

El resto de lesiones polipoides que se detectan durante la colonoscopia corresponden a pólipos inflamatorios o pseudopólipos, sin potencial maligno y que no necesitan ser extirpados, aunque la presencia de pseudopólipos múltiples se ha identificado como un factor predictor de carcinoma subsecuente posiblemente por ser indicativo de inflamación grave previa y dificultar la valoración endoscópica21.

Morfológicamente, los adenomas colorrectales pueden ser divididos en dos grupos: protuberantes y planos. Estos últimos son más difíciles de detectar y pueden pasar desapercibidos, ocasionando retrasos en el diagnóstico y que este se haga finalmente en un estadio más avanzado. Los adenomas planos se definen endoscópicamente por tener una altura menor que la mitad de su diámetro, o histológicamente por tener un grosor que es menos de dos veces el de la mucosa adyacente sana. La clasificación de París (tabla I) compara la altura de la lesión con la de una pinza de biopsia con las palas cerradas (2,5 mm); los pólipos que son más altos de 2,5 mm se consideran de tipo protuberante, mientras que los que son de menor altura se clasifican como planos32. Estos pueden crecer preferentemente en sentido horizontal, originando lo que se ha denominado tumores de extensión lateral (laterally spreading tumours [LST]), de los que a su vez se distinguen dos subtipos: granular, cuya superficie es nodular, y no granular, de superficie plana33,34. Existen diferencias entre ambos tipos respecto al riesgo de degeneración maligna y de invasión de la submucosa. Los no granulares presentan un riego mayor de invasión maligna de la submucosa (14 %) frente a los granulares (7 %). Además, se sabe que los LST granulares tienen un mayor riesgo de invasión en profundidad en las zonas de grandes nódulos (> 10 mm) y en las deprimidas, mientras que en los no granulares el riesgo de invasión submucosa se relaciona directamente con el tamaño, los cambios escleróticos y el patrón V de Kudo, siendo también más frecuente en las zonas deprimidas. Por estos motivos, se considera que los LST granulares pueden ser extirpados mediante técnica de resección mucosa endoscópica en fragmentos, mientras que los no granulares exigen la extirpación en bloque de la lesión, de manera que pueda ser convenientemente estadificada histopatológicamente35.

 
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En el colon, el riesgo de metástasis ganglionares linfáticas es bajo cuando la invasión maligna de la submucosa se limita al tercio superior de la misma y se extiende lateralmente menos del 50 % del diámetro de la lesión. Por el contrario las metástasis son frecuentes cuando la invasión es masiva, tanto en sentido horizontal como vertical, alcanzando las zonas profundas de la submucosa. Se ha dividido la submucosa del colon en:

    • 3 niveles de grosor similar: sm1, sm2 y sm3; considerando una infiltración de grado sm1 la que no alcanza más de 1.000 micras de profundidad.
    • 3 grupos: a, b y c, respecto a la extensión lateral; considerando un grado de extensión lateral a y b, el que es menor al 50 % del diámetro de la lesión.

Por lo tanto,

    • Una invasión limitada correspondería a grados: sm1a y sm1b.
    • Una invasión masiva correspondería a grados: sm1c, sm2 y sm3.

De este modo se considera que una infiltración maligna de la sm1, que corresponde a no más de 1.000 micras de profundidad, es el límite para considerar curativa una extirpación endoscópica, ya que el riego de metástasis linfáticas en ese caso es inferior a 1 %, mientras que para sm2 sería del 6 % y para sm3 del 14 %32,36.

 

Técnicas de resección endoscópica

Las lesiones de tipo adenoma menores de 2 cmpueden ser extirpadas en una sola pieza con técnica de polipectomía convencional (fig. 3). Cuando la base de implantación es superior a 2 cm, es recomendable emplear técnicas avanzadas como la resección mucosa endoscópica (RME) o la disección endoscópica submucosa (DES).

 
FIGURA 3. Lesión adenomatosa menor de 2 cm. Polipectomía en bloque.
 

Antes de intentar la extirpación es imprescindible observar cuidadosamente la lesión: se debe delimitar su extensión, para lo cual en ocasiones es de utilidad emplear cromoendoscopia con índigo carmín o azul de metileno, o bien sistemas de cromoendoscopia virtual. También se debe prestar mucha atención a los patrones de las criptas (tabla II) y de la vasculatura (tabla III), con el objeto de identificar signos de carcinoma invasivo que contraindicarían el tratamiento endoscópico. Para ello deben emplearse endoscopios de alta definición, preferiblemente con magnificación, utilizando también colorantes. En el colon, se distinguen cinco tipos de patrón de las criptas, según la clasificación de Kudo: I y II son no neoplásicos. IIIS, IIIL y IV que corresponden a neoplasias intramucosas, y el tipo V, con crestas distorsionadas o superficie amorfa, que representa carcinoma37-39 (tabla IV y tabla V).

 
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Tanto la RME como la DES exigen elevar previamente la lesión mediante la inyección de sustancias por debajo de la misma, con el objeto de separarla de la muscular propia y disminuir el riesgo de perforación. El fluido más utilizado es el suero salino, aunque tiene el inconveniente de que el colchón que crea es de corta duración, obligando a inyecciones repetidas durante el procedimiento. Se dispone de otras sustancias más viscosas que perduran más tiempo y son, por tanto, preferibles; entre ellas se encuentra el glicerol (solución en salino de glicerina al 10 % y fructosa al 5 %), el ácido hialurónico o la hidroxipropil metilcelulosa entre otras40. Todas ellas pueden incorporar una pequeña cantidad de adrenalina y de índigo carmín o azul de metileno. Es importante verificar que el pólipo se eleva convenientemente y en su totalidad, ya que esto es indicativo de que no existe infiltración neoplásica de la submucosa. En ocasiones, la falta de elevación se debe a que existe fibrosis bajo la lesión, lo cual sería, según los expertos japoneses, una indicación de DES en lugar de RME. La fibrosis puede estar inducida por el hecho de haber tomado biopsias, marcado con tatuaje muy cerca de la lesión o haber intentado su extirpación con anterioridad. Todo esto debe tenerse en cuenta cuando se identifican estas lesiones para tratar de no realizar maniobras que dificulten o impidan una ulterior extirpación endoscópica.

En la resección mucosa o mucosectomía, una vez elevada la lesión, se procede a su extirpación en fragmentos mediante resecciones parciales con asa de polipectomía, comenzando por uno de los bordes, hasta conseguir la resección completa (fig. 4). Cada fragmento no debería ser superior a 10-15 mm. El primer fragmento debe incluir un pequeño margen de mucosa normal y los sucesivos el borde de los anteriores. En ocasiones puede ser útil aspirar ligeramente el aire mientras se cierra el asa, para disminuir el riesgo de que la misma resbale sobre la superficie del pólipo y no atrape tejido. Antes de proceder a aplicar la corriente eléctrica, una vez atrapado el fragmento, se debe insuflar de nuevo para confirmar que la técnica se realiza con seguridad. El endoscopio debe orientarse de tal manera que la lesión se sitúe a las 6 horas, alineada con el canal de trabajo. Se puede emplear corriente de coagulación pura o endo cut. Tras capturar cada fragmento con el asa y antes de aplicar la corriente, se debe traccionar del mismo para separarlo de la pared y disminuir el riesgo de perforación41.

 
FIGURA 4. Resección mucosa endoscópica de LST granular.
 

La disección endoscópica submucosa persigue la extirpación de la lesión en una sola pieza, independientemente de su tamaño, facilitando con ello la evaluación histológica y mejorando el porcentaje de resecciones curativas. Esta técnica se muestra especialmente útil en el caso de la EII, ya que la presencia de actividad inflamatoria prolongada puede causar fibrosis mucosa y submucosa; esta reacción desmoplástica puede impedir la resección mediante mucosectomía al no permitir una correcta elevación tras la inyección de fluido42-44. El desarrollo de instrumentos específicos ha permitido la disección del tejido fibrótico y la extirpación en bloque garantizando la curación. De hecho, la fibrosis se considera una indicación de DES.

Los criterios que confirman que laextirpación mediante DES puede considerarse curativa son:

    • Bordes de la pieza de resección libres de tumor.
    • Tipo histopatológico bien diferenciado.
    • Invasión en profundidad no superior a 1.000 micras (hasta la capa submucosa superficial o sm1).
    • Ausencia de invasión vascular o linfática45.

    La DES es superior a la RME en cuanto a la posibilidad de conseguir una resección en bloque de la lesión, consiguiendo un porcentaje de resecciones completas superior, con una incidencia de recurrencias inferior. Por el contrario, la DES exige un tiempo de procedimiento muy superior, es técnicamente más difícil y tiene más riesgo de complicaciones, especialmente de perforación46.

    La disección submucosa endoscópica es especialmente difícil en el recto y el colon por los siguientes motivos:

      • La pared colónica es muy fina y, por tanto, presenta mayor riesgo de perforación que en otras localizaciones.
      • El control del endoscopio es más difícil en algunas partes del colon debido a movimientos paradójicos.
      • Puede ser difícil la retroflexión del endoscopio debido a la estrechez de la luz.
      • Las lesiones a extirpar pueden localizarse sobre o tras los pliegues del colon.
      • En caso de perforación, existe un riesgo elevado de peritonitis que obligue a tratamiento quirúrgico47.

    La DES se inicia practicando un corte circunferencial alrededor de una porción de la lesión y, como en la RME, una vez elevada la misma. Para ello suele utilizarse corriente tipo endo cut. A continuación empleando coagulación y ayudados por un capuchón transparente colocado en el extremo del endoscopio, que sirve para separar la pieza de la pared, se va disecando cuidadosamente el plano de la submucosa, evitando alcanzar la capa muscular, hasta lograr la extirpación total. Para ello, existen diferentes accesorios tales como el Dual Knife, Hook Knife, Mucosectomo, Flex Knife, Hybrid Knife o Flush Knife, entre otros. Los dos últimos tienen la peculiaridad de permitir la inyección de líquido con el propio instrumento, consiguiendo una disección más rápida. El empleo uno u otro material depende de las características de la lesión y de las preferencias individuales del endoscopista. Por otra parte, y debido a las características del colon y a la localización de las lesiones, frecuentemente es preferible emplear endoscopios de calibre fino, tales como gastroscopios convencionales o colonoscopios pediátricos, ya que son más maniobrables y permiten realizar retroflexión con más facilidad40,47.

    En ocasiones se utiliza una técnica mixta o “híbrida”, que combina una disección submucosa inicial con una resección con asa final en bloque de la pieza, con resultados similares a los de la DES convencional.

    Tras la extirpación de la lesión, es importante realizar hemostasia de la escara, mediante electrocoagulación de los vasos visibles empleando pinzas específicas para ello como la coag grasper o gas argón, disminuyendo de esta manera el riesgo de que se produzcan hemorragias diferidas. Así mismo, se pueden electrocoagular los bordes de la escara y cualquier zona que sea sospechosa de constituir restos de adenoma con objeto de disminuir el riesgo de recurrencia41.

    La pieza en bloque debe enviarse al laboratorio de anatomía patológica extendida sobre una superficie blanda con la ayuda de alfileres, de manera que el patólogo pueda efectuar un estudio riguroso valorando la infiltración en profundidad y la de los bordes (fig. 5).

     
    FIGURA 5. DES de pólipo adenomatoso rectal.
     

    Estos procedimientos son de larga duración (en la DES, con frecuencia de varias horas) y por ese motivo es muy conveniente realizarlos mediante la insuflación del colon con anhídrido carbónico en lugar de aire ya que este gas se reabsorbe rápidamente disminuyendo significativamente las molestias del paciente48. Con frecuencia, además es preciso cambiar de posición al paciente varias veces, con la intención de aprovechar la gravedad y que la pieza se separe de la pared intestinal mientras se va disecando, haciendo más fácil y seguro el proceso.

     

    CONCLUSIONES

    1.- Existen dos tipos de displasia:

      • Plana.
      – Si es de alto grado, deberá indicarse colectomía.
      – Si es de bajo grado, deberá repetirse la colonoscopia a los 3-6 meses y, si se confirma, se indicará igualmente la colectomía.
      – En los casos descritos como indefinidos para displasia se recomienda control endoscópicoal año.
      • DALM. Puede ser de dos tipos:
      – Tipo no adenomatoso: son lesiones extensas, ulceradas o estenosantes: se indicará colectomía.
      – Tipo adenomatoso: similares a los adenomas esporádicos. Pueden ser extirpadas endoscópicamente, siempre que no exista displasia en la mucosa circundante ni a ningún otro nivel del colon. Posteriormente, se indicará un seguimiento endoscópico estrecho, con controles iniciales a los 3-6 meses. Si no se confirma displasia, se realizará control al año y después bianual, como en la colitis sin displasia.

    2.- Tratamiento endoscópico de las DALM tipo adenoma:

      • Lesiones menores de 2 cm de diámetro: polipectomía convencional.
      • Lesiones mayores de 2 cm: RME o DES.

    3.- Antes de decidir la extirpación endoscópica de la lesión, esta debe ser minuciosamente explorada, empleando, si es posible, instrumentos de alta definición y magnificación y la ayuda de colorantes o cromoendoscopia virtual, para descartar la presencia de signos que sugieran la presencia de un carcinoma invasivo.

    4.- Tumores de extensión lateral (LST):

      • Tipo granular: pueden ser extirpados mediante RME en fragmentos.
      • Tipo no granular: deben ser extirpados en una pieza.

    5.- _Criterios de curación tras la extirpación endoscópica:

      • Extirpación completa de la lesión: bordeslaterales libres y afectación en profundidad que no supere la sm1 (1.000 micras).
      • Estirpe histológica bien diferenciada.
      • Ausencia de afectación vascular o linfática.

     

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