Utilidad de la resonancia en la enfermedad perianal

 

El 14-38% de los enfermos de Crohn presentan afectación fistulizante perianal. La correcta clasificación de las fistulas ayuda a predecir su evolución y puede modificar la actitud terapeútica.

La clasificación de la AGA en fístulas simples y complejas está muy difundida dada su sencillez y facilidad de utilización. Las fístulas simples son superficiales o bajas (cercanas a la línea dentada), con orificio externo único, no dolorosas ni fluctuantes sin apreciarse afectación mucosa en la rectoscopia realizada. Las fístulas complejas son altas, con múltiples orificios, pueden estar abscesificadas, asociarse a fístulas recto-vaginales o a enfermedad activa en la rectoscopia.

 
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Figura 1.
 

Las fístulas complejas recurren con facilidad y responden mal a los tratamientos convencionales, pudiéndose plantear de manera precoz el tratamiento con anti-TNFα.

La estrategia terapéutica de la enfermedad fistulizante contempla diversos aspectos que se determinan en el momento del diagnóstico como número y complejidad del trayecto fistuloso, origen de la fístula y presencia de abscesos. Se recomienda la realización de una resonancia magnética (RM pélvica) como prueba diagnóstica inicial en la enfermedad fistulosa al tratarse de un método no-invasivo de gran exactitud, mejorando la visualización de pequeños focos inflamatorios y modificando la actitud quirúrgica hasta en un 15% de los casos. Es recomendable igualmente determinar la actividad inflamatoria de la mucosa rectal mediante la realización de una endoscopia. (consenso ECCO 2006).

 
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Figura 2. Resonancia pélvica en paciente con fístula compleja con drenaje y dolor anal. Se observa fístula en herradura con abscesificación del trayecto.
 

 
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Figura 3. Fístula transesfinteriana izquierda. Abscesificación del trayecto fistuloso. El estudio de Resonancia permite caracterizar el tipo de fístula, valorando la existencia de abscesificación del trayecto (hiperintensidad en T2). En estos casos es aconsejable realizar un tratamiento combinado médico- quirúrgico.
 

En el algoritmo de la enfermedad perianal es necesario contemplar la utilización de una técnica de imagen (resonancia o ecoendoscopia) para su valoración y el drenaje con setones ante fístulas complejas. Cuando estas estrategias se asocian al tratamiento médico más eficaz se consiguen las cifras más altas de respuesta a corto (86%) y largo plazo (76%), evitando la formación de abscesos durante el tratamiento.

 
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Figura 4. La utilización de setones de drenaje en fístulas complejas abscesificadas combinada con el uso precoz de anti-TNF favorece el cierre fistuloso completo. (Referencia 1)
 

La retirada de setones debe realizarse cuando los datos de abscesificación/inflamación del trayecto fistuloso hayan desaparecido siendo recomendable la realización de una técnica de imagen (RM o EE) previa a la retirada del seton. Una fístula sin drenaje externo puede presentar actividad en el trayecto fistuloso interno que puede convertirse en el origen de recurrencias. Se reserva el término “cierre fistuloso” para fístulas sin drenaje externo y sin datos de actividad en las pruebas de imagen.

 
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Figura 5. La retirada de setones cuando ya no se observan signos de actividad inflamatoria en la Resonancia favorece el mantenimiento de la remisión fistulosa.
 

 
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Figura 6. Lesiones residuales perianales tras retirada de setones.
 

 
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Figura 7. Aspecto actual. El paciente está en tratamiento de mantenimiento con Adalimumab. Lleva más de dos años en remisión fistulosa completa.

 
 

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